Аденома надпочечника у женщин и мужчин: причины, симптомы, лечение

До недавнего времени опухоли надпочечников считалис доволно редким явлением, а на их долю приходилос не более 1% всех новообразований. Ситуация изменилас с внедрением в общеклиническую практику таких методов исследования, как УЗИ, компютерная и магнитно-резонансная томография, позволяющих визуализироват патологию этого органа. Выяснилос, что опухоли, в частности, аденома надпочечника, встречаются часто, а по некоторым данным их можно обнаружит у каждого десятого жителя нашей планеты.

Рак надпочечников диагностируется редко, а доброкачественные опухоли берут свое начало в корковом или мозговом слое. Неактивные аденомы коркового слоя надпочечника составляют более 95% всех выявляемых опухолей этой локализации.

Аденома – доброкачественная железистая опухол, которая может секретироват гормоны, вызывая разнообразные и, подчас, тяжелые нарушения в организме. Част аденом не отличается такой способностю, а потому протекает бессимптомно и может быт обнаружена случайно. Среди пациентов с такой патологией болше женщин, возраст которых колеблется между 30 и 60 годами.

Доброкачественные опухоли, которые диагностируются в надпочечнике, нелзя называт аденомами до проведения тщателного обследования пациента. При случайном обнаружении бессимптомно протекающих новообразований рекомендуется называт их инсиденталомами, указывая на неожиданност такой находки. После того, как пациент будет обследован, а злокачественная природа новообразования исключена, можно будет с болшой долей вероятности судит о наличии аденомы.

Надпочечники – неболшие парные железы внутренней секреции, находящиеся у верхних полюсов почек и вырабатывающие гормоны, которые регулируют минералный и электролитный обмен, уровен артериалного давления, формирование вторичных половых признаков и фертилную функцию мужчин и женщин. Спектр действия гормонов надпочечников настолко широк, что эти маленкие органы по праву считаются жизненно важными.

Корковый слой надпочечника представлен тремя зонами, вырабатывающими разные виды гормонов. Минералокортикоиды клубочковой зоны ответственны за нормалный водно-солевой обмен, поддержание уровня натрия и калия в крови; глюкокортикоиды (кортизол) пучковой зоны обеспечивают правилный углеводный и жировой обмен, выбрасываются в кров при стрессовых состояниях, помогая организму вовремя справится с внезапными проблемами, а также участвуют в иммунных и аллергических реакциях. Сетчатая зона, синтезирующая половые стероиды, обеспечивает формирование вторичных половых признаков у подростков и поддержание нормалного уровня половых гормонов в течение всей жизни.

Гормоны мозгового слоя надпочечников – адреналин, норадреналин – принимают участие во всевозможных обменных процессах, регулируют сосудистый тонус, уровен сахара в крови, а при стрессовой ситуации в кров попадает их болшое количество, позволяющее компенсироват в короткий срок опасные состояния. Опухоли мозгового слоя надпочечников регистрируются очен редко, а аденомы и вовсе образуются толко в корковом веществе.

Среди гормонално активных аденом выделяют алдостерому, кортикостерому, глюкостерому, андростерому. Неактивные бессимптомные опухоли чаще появляются как вторичное явление при заболеваниях других органов, в частности, сердечно-сосудистой системы (артериалная гипертензия).

Для определения злокачественного потенциала выявленного новообразования, врачу важно установит скорост его роста. Так, аденома увеличивается на несколко миллиметров в течение года, в то время как рак стремително набирает массу, достигая иногда 10-12 см за относително короткий промежуток времени. Считается, что каждая четвертая опухол, диаметр которой превышает 4 см, окажется злокачественной при морфологической диагностике.

Причины и виды аденомы надпочечника

Точные причины появления доброкачественных железистых опухолей надпочечников неизвестны. Предполагается стимулирующая рол гипофиза, синтезирующего адренокортикотропный гормон, усиливающий выброс гормонов коркового слоя при определенных обстоятелствах, требующих их повышенного количества: травмы, хирургические вмешателства, стресс.

Факторами риска можно считат:

  • Наследственную предрасположенност;
  • Женский пол;
  • Ожирение;
  • Возраст более 30 лет;
  • Наличие патологии других органов – сахарный диабет, гипертония, изменение липидного обмена, поликистоз яичников.

Как правило, аденома носит односторонний характер, хотя в некоторых случаях ее можно выявит и в левом, и в правом надпочечнике одновременно. Внешне опухол имеет вид округлого образования в плотной четко выраженной капсуле, цвет ткани аденомы – желтый или коричневый, а структура ее однородная, что указывает на доброкачественност процесса. Аденома левого надпочечника встречается несколко чаще, чем правого.

Вид аденомы определяется ее гормоналной активностю и вырабатываемым при этом гормоном:

  • Гормонално неактивные аденомы – не выделяют гормоны и протекают бессимптомно.
  • Гормонално активные опухоли:
    1. алдостерома;
    2. кортикостерома;
    3. андростерома;
    4. кортикоэстрома;
    5. смешанная опухол.

Гистологический тип определяется видом клеток – светлоклеточная, темноклеточная разновидности и смешанный вариант.

Наиболее часто диагностируется кортикостерома, выделяющая глюкокортикоиды и проявляющаяся синдромом Иценко-Кушинга. Более редкой считается алдостерома и совсем редкие – аденомы, продуцирующие половые гормоны.

Проявления аденомы

Подавляющее болшинство аденом не производят никаких гормонов, а ввиду того, что размеры их редко превышают 3-4 см, то и местных признаков в виде сдавления крупных сосудов или нервов не возникает. Такие образования выявляются случайно при проведении КТ или МРТ по поводу патологии органов брюшной полости.

Количество случаев диагностики этих новообразований значително возросло, но идея их удаления каждому пациенту – более чем неразумна и нерационална. Кроме того, полза от удаления бессимптомно протекающей и очен медленно растущей опухоли сомнителна, посколку само оперативное вмешателство доволно травматично и может доставит болше проблем, чем носителство аденомы.

Неактивные в функционалном отношении опухоли могут возникат как следствие патологии других органов – сахарного диабета, артериалной гипертензии, ожирения, требующих усиленной функции надпочечной железы.

В отличие от неактивных аденом, гормонпродуцирующие опухоли надпочечников всегда имеют яркую и доволно характерную клиническую картину, поэтому пациенты нуждаются в соответствующем лечении эндокринологов и даже хирургов.

Кортикостерома

Кортикостерома – самая частая разновидност аденомы коркового слоя надпочечника, которая выделяет в кров избыточное количество кортизола. Опухол чаще поражает женщин молодого возраста. Симптомы ее сводятся к так называемому кушингоидному синдрому:

симптомом синдрома Иценко-Кушинга

Ожирение с преимущественным отложением жира в верхней части туловища (шея, лицо, живот), что придает болным характерный внешний вид;

  • Параллелно с набором массы тела происходит атрофия мышц, особенно нижних конечностей и живота, следствием чего становятся грыжи, а движения ногами, вставание, ходба приносят болному дополнителные трудности;
  • Очен характерным симптомом синдрома Иценко-Кушинга считаются атрофические изменения кожи и ее истончение, которое приводит к появлению багрово-красных «растяжек» (стрий) в области живота, бедер и даже плеч;
  • По мере прогрессирования нарушений минералного обмена происходит вымывание калция из костей и развитие остеопороза, что чревато переломами конечностей и позвонков.
  • Помимо описанных признаков, болные могут отмечат снижение настроения и апатию вплот до тяжелой депрессии, вялост, заторможенност. Сахарный диабет сопутствует этой патологии в 10-20% случаев, а скачки артериалного давления беспокоят практически всех пациентов. Артериалная гипертензия может носит злокачественный характер, цифры давления в момент криза доволно высоки, поэтому риск инсулта в этот момент особенно велик. С течением времени в патологический процесс вовлекаются и почки.

    У женщин неприятные внешние проявления в виде ожирения и стрий нередко дополняются гирсутизмом – появлением волос там, где обычно они растут у лиц мужского пола (уши, нос, верхняя губа, груд). Часты нарушения менструалного цикла и бесплодие, отражающие тяжелый гормоналный дисбаланс.

    Алдостерома

    Алдостерома считается более редкой разновидностю аденомы коры надпочечника. Она выделяет алдостерон, способствующий задержке в организме натрия и воды. Такое состояние приводит к увеличению объема циркулирующей крови, усилению сердечного выброса и артериалной гипертензии, которая по праву может считатся основным симптомом опухоли. Снижение концентрации калия при алдостероме вызывает судороги, мышечную слабост, аритмии.

    Видео: алдостерома в программе “Жит здорово”

    Андростерома

    Аденомы, способные к синтезу половых гормонов, встречаются редко, но симптомы их достаточно характерны и заметны, если опухол выделяет гормоны противоположного пола, нежели ее обладател. Так, андростерома, выделяющая мужские половые гормоны, у мужчин диагностируется доволно поздно по причине отсутствия симптоматики, в то время как у женщин появление избытка мужских гормонов влечет огрубение голоса, рост бороды и усов и выпадение волос на голове, перестройку мускулатуры по мужскому типу, отсутствие менструаций, уменшение молочных желез. Такие симптомы почти сразу обращают на себя внимание и наводят на мысл о патологии надпочечника.

    Диагностика доброкачественных опухолей надпочечников

    Гормонопродуцирующие аденомы надпочечников имеют настолко характерные симптомы, что нередко диагноз может быт поставлен уже после осмотра и беседы с пациентом.

    Прощупывание крупной опухоли сквоз брюшную стенку говорит не в ползу ее доброкачественного характера. Образование болших размеров в забрюшинной области может быт признаком аденомы почки, однако последняя имеет немного другую симптоматику и без труда определяется с помощю УЗИ или КТ.

    Для подтверждения догадок врачами исползуется:

    • Биохимический анализ с целю определения уровня гормонов, сахара крови, а также целесообразно определят липидный спектр;
    • КТ, МРТ, ултразвуковая диагностика;
    • Пункция новообразования, что производится очен редко.

    Ввиду глубокого расположения надпочечника в забрюшинном пространстве, ултразвуковое исследование далеко не всегда дает необходимый объем информации, поэтому компютерная и магнитно-резонансная томография считаются основными диагностическими процедурами при аденомах неболших размеров. КТ нередко дополняется контрастированием, а наилучшие резултаты можно получит при исследовании на мултиспиралном томографе (МСКТ), позволяющем получит болшое количество срезов опухоли.

    Биопсия аденомы надпочечника весма затруднена по причине его локализации, травматичност этой процедуры мало оправдана, а диагностическая ценност невысока при подозрении доброкачественного новообразования. В основном этот метод применяют при предполагаемом поражении органа метастазом рака другой локализации.

    Подходы к лечению

    Выбор тактики лечения аденомы надпочечника определяется ее видом. Так, функционално неактивные опухоли, диагностированные случайно, требуют наблюдения, периодической (раз в год) КТ и анализа крови на гормоны. При стабилном состоянии лечение не требуется.

    Если опухол выделяет гормоны или ее диаметр превышает 4 см, то возникают прямые показания к хирургическому удалению аденомы. Операция должна производится толко в специализированных центрах, имеющих необходимое оборудование.

    Самой травматичной считается операция открытым доступом через болшой разрез до 30 см длиной. Более современный способ – лапароскопическое удаление через проколы брюшной стенки, но повреждение брюшины и проникновение в брюшную полост делают травматичной и эту операцию. Наиболее рационалный и самый современный пут удаления опухоли – через поясничный доступ, не затрагивая брюшину. В этом случае болной уже через пару дней может быт выписан домой, а косметический эффект настолко хорош, что следы операции окружающим незаметны вовсе.

    Важно отметит, что при любом подозрении на опухол надпочечника, пациент должен направлятся в специализированный медицинский центр, где врачи эндокринологи и хирурги выберут оптималный способ лечения для конкретного болного.

    Видео: опухоли надпочечника – лечение и диффдиагностика

    Видео: о причинах, профилактике и лечении заболеваний надпочечников и гипофиза

    Автор: врач-онколог, гистолог Голденшлюгер Н.И. [MD Meira Goldenshluger], (OICR, Toronto, Canada), для ОнкоЛиб.ру ©.

    Аденома надпочечника

    У женщин заболевание надпочечников диагностируется чаще. У мужчин опухол встречается реже. Патология носит доброкачественный характер. Выделяют несколко видов заболевания, отличающихся течением и симптомами. Опухол формируется из ткани железистого типа без распространения по организму метастазов. Несмотря на доброкачественност, аденому нужно лечит. Новообразование самостоятелно не рассасывается, поэтому врачи внимателно наблюдают за пациентом и опухолю. Болному нужно регулярно проходит медицинский осмотр.

    Характеристика заболевания

    Почки в организме человека выполняют важную функцию по очистке от токсичных веществ. Над почками находятся эндокринные железы, самостоятелно вырабатывающие гормон кортикостероид – надпочечники. Практически полностю орган состоит из коркового вещества, образует три отдела.

    Надпочечники отвечают за ионный обмен клеток, белковый распад и углеводный синтез. Кора органа вырабатывает андроген. При формировании аденомы надпочечника гормон вырабатывается в болших объёмах. Поэтому у женщин болезн часто сопровождается внешними изменениями, связанными с выработкой мужского гормона в повышенных количествах.

    Аденома надпочечника – это опухол, формирующаяся в корковом или мозговом веществе органа из ткани железистого вида. Болезн сопровождается активной выработкой гормонов, которые вызывают определённые изменения в организме. Возникат опухол может в одном органе или поражат области левого и правого надпочечника. Аденома может встречатся в любом отделе органа – это влияет на уровен вырабатываемого гормона.

    Образование диагностируется в основном у взрослых людей после 30 лет. Болезн относится к доброкачественным опухолям, но требует срочного лечения. Самостоятелно узел рассосатся не сможет, поэтому врач подбирает адекватный курс терапии для устранения аденомы.

    Код по МКБ-10 у заболевания D35.0 «Доброкачественное новообразование надпочечника».

    Виды патологии

    В зависимости от области поражённой коры надпочечника аденома может быт продуцирующей или не продуцирующей гормон. Вид аденомы зависит от типа гормона, вырабатываемого определённой областю органа. Часто встречаются кортикостерома (продуцирует кортизол), андростерома (вырабатывает адрогены), алдостерома (продуцирует алдостерон) и смешанный вид (может вырабатыват несколко гормонов).

    По расположению выделяют два типа аденомы – односторонний и двусторонний. Формирование опухоли в левом надпочечнике не влияет на деятелност правого органа. Принцип образования в правом органе аденомы тот же. Двусторонний тип поражает сразу два органа.

    Болезн также классифицируют в зависимости от структурного состава:

    • пигментная аденома содержит болшой объём патогенов темного цвета;
    • адренокортикалная форма внешне напоминает капсулу или узел;
    • онкоцитарная представляет собой мелкозернистую опухол;
    • светлоклеточная форма состоит из светлых клеток;
    • микроаденому можно выявит толко при случайном обследовании на новейшем оборудовании с высоким увеличением почек.

    Каждый вид вызывает гормоналный дисбаланс в организме и определённые нарушения в деятелности органа. Медленно растущие опухоли влияют в меншей степени на человека, но лечит их все равно нужно.

    Причины развития болезни

    Причина, которая вызывает рост аденомы в тканях надпочечников, врачам точно не известна. Исследования данной патологии ещё проводятся. Специалисты выделяют ряд факторов, способных спровоцироват заболевание:

    • наследственная предрасположенност;
    • активное продуцирование гормонов;
    • снижение защитных функций организма;
    • нахождение в стрессовом состоянии на протяжении длителного времени;
    • высокие показатели артериалного давления;
    • перенесенные сердечные болезни – инфаркт, инсулт;
    • нарушения в обмене веществ;
    • травмирование или оперативное вмешателство соседних тканей или органов;
    • заболевание эндокринной системы – сахарный диабет;
    • избыточная масса тела;
    • злоупотребление никотином и спиртными напитками;
    • возраст после 30 лет.

    Признаки патологии

    На началных этапах формирования аденомы у мужчины и у женщины симптомы обычно отсутствуют. Выявит на этом этапе болезн сложно. Обнаружит получается случайно при исследовании другого органа на предмет патологий. Проявляются первые признаки при увеличении новообразования, когда происходит сдавливание ближайших тканей и активное продуцирование или наоборот дефицит гормонов. Симптоматика может зависет от вида аденомы.

    Формирование опухоли в мозговом слое органа – феохромоцитома может встречатся при наличии наследственной предрасположенности. Данный вид образует симптомы:

    • мышечная слабост и раннее наступление усталости при неболших физических нагрузках;
    • отмечается головокружение при резкой смене расположения тела;
    • артериалное давление принимает высокие показатели на постоянной основе;
    • кожа приобретает характерный бледный оттенок;
    • регулярные боли в области головы;
    • сердечный ритм увеличивается до 100 ударов в минуту;
    • повышенное потоотделение;
    • зрение резко снижается;
    • нарушения в работе нервной системы – тревожное состояние.

    Феохромоцитома опасна серёзными последствиями – отслойкой сетчатки глаза, инсултом и инфарктом миокарда.

    Андростерома отличается выработкой повышенного уровня андрогенов, проявляя признаки:

    • повышенная выносливост и сила;
    • увеличенный рост волосяного покрова;
    • у юношей наблюдается раннее половое созревание;
    • увеличение мускулатуры;
    • быстрый рост скелета;
    • высыпания на кожных покровах.

    Алдостерома продуцирует болшой объём алдостерона, выводящего активно калий, но натрий остается в сохранности. Проявляется данный вид следующими симптомами:

    • слабост в теле;
    • наличие мышечных судорог;
    • артериалное давление повышается до критических показателей;
    • накопление лишней жидкости в мягких тканях;
    • болевые ощущения в области сердца;
    • нарушения в работе нервной системы – раздражителност, кратковременная потеря памяти;
    • регулярные головокружения;
    • снижение зрения;
    • одышка без видимых причин.

    Кортикоэстрома отвечает за продуцирование эстрогенов, что приводит к следующей симптоматике:

    • у мужчин снижается эректилная функция;
    • формирование избыточной массы тела;
    • выпадение волос;
    • смена голоса;
    • частое мочеиспускание;
    • может присутствоват кров в моче.

    Кортикостерома активно вырабатывает кортизол, что демонстрирует признаки:

    • накопление жировой ткани;
    • хрупкост скелетных костей;
    • дерма становится тонкой и сухой;
    • снижение мышечной ткани;
    • у мужчин наблюдается эректилная дисфункция;
    • повышенный уровен сахара в крови;
    • болевые ощущения в области головы;
    • высокое артериалное давление;
    • снижение защитных функций организма;
    • частые позывы к мочеиспусканию;
    • высокая потливост;
    • кожные высыпания;
    • сухост во рту и проблемы с зубами.

    Диагностика патологии

    Чтобы назначит правилное лечение, требуется пройти расширенное обследование организма. Диагностика включает следующие мероприятия:

    • на КТ можно определит плотност новообразования, размеры, локализацию и границы;
    • МРТ даёт визуалный снимок опухоли с точными границами и размерами;
    • дексаметазоновое исследование выявляет наличие кортизола в крови;
    • моча собирается в течение дня для подробного изучения на присутствие гормонов;
    • кров и моча исследуются на выявление типа аденомы.

    Анализы и КТ при аденоме – это самые работающие методы диагностики патологии. Врач после получения резултатов определяется, как проводит удаление опухоли.

    Лечение аденомы

    Маленкое новообразование, развивающееся без наличия опасных симптомов, обычно не требует лечения. Пациент находится под присталным наблюдением врача. Болной регулярно проходит обследование – компютерную и магнитно-резонансную томографии и анализы крови и мочи. Это позволяет наблюдат за развитием аденомы в динамике.

    Возможно применение медикаментозной терапии при неболших размерах аденомы. Чтобы восстановит деятелност надпочечников, пациенту назначается курс препаратов на основе гормонов. Выбирается лекарство в зависимости от типа опухоли.

    Для стимуляции защитных функций организма требуется приём витаминного комплекса и иммуностимуляторов на гомеопатической основе. Это повысит работу иммунной системы и ускорит процесс выздоровления.

    Доброкачественное новообразование с размерами до 30 мм удаляется хирургическим вмешателством. Перед операцией проходит медикаментозная подготовка пациента. Назначается курс иммуностимуляторов, противобактериалные препараты для снижения продуцирования гормонов – Метирапон и Кетоконазол. Чтобы восстановит показатели артериалного давления, требуется пропит Нитропруссид натрия, Фентоламин или Эсмолол.

    Операция по удалению новообразования может быт проведена следующими методами:

    • Традиционная полостная операция применяется чаще из-за доступности, но считается самым травматичным методом. Делается разрез на участке брюшной полости, диафрагмы и грудной области для доступа к уплотнению. Данный метод исползуют при одностороннем поражении организма. Длина шва после иссечения аденомы может достигат 30 см.
    • Лапароскопия относится к эндоскопическим методикам с щадящим процессом удаления новообразования. Доступ к узлу делают при помощи проколов брюшной стенки. Через отверстия в полост вводят воздух и специалный инструмент, которым будет проведено иссечение аденомы.
    • Ретроперитонеоскопический метод – это современный способ удаления опухоли. Инструмент вводят через поясничный отдел при помощи специалных разрезов. Это самый щадящий метод – пациент выписывается на второй ден после операции.

    Лечение аденомы надпочечников народными средствами не рекомендуется. Врачи советуют обращатся в поликлинику при первых подозрителных симптомах. Не стоит делат прогревание спины и массаж поясничного отдела – это опасно для самочувствия пациента. Так можно спровоцироват активный рост новообразования и трансформацию атипичных клеток в злокачественные.

    После проведения операции возможно присутствие неприятных последствий:

    • серёзные нарушения в работе органов пищеварителного тракта;
    • сбой в деятелности мочеполовой системы;
    • отклонения в структуре крови, которые проявляются тромбообразованием или внутренними кровотечениями.

    Также рекомендуется в первое время контролироват показатели артериалного давления и гормонов. Чтобы восстановит гормоналный баланс, назначается курс Флудрокортизона и Гидрокортизона.

    Реабилитация и профилактика заболевания

    Послеоперационный период включает правилное питание и активный образ жизни.

    Диета подбирается врачом индивидуално каждому болному, чтобы восполнит дефицит витаминов и микроэлементов. Требуется обогатит рацион продуктами с растителной клетчаткой – свеклой, капустой и другими. Из ягод полезно употребление чёрной смородины, богатой витамином С. Мясо должно быт диетическим – кролик, говядина или индейка. Также полезно на этот период употребление блюд из рыбы нежирных сортов.

    Готовит блюда нужно на пару или варит. Разрешается готовит на гриле или в духовке. Первое время лучше готовит супы-пюре и каши на воде – это снимет излишнюю нагрузку на органы пищеварителного тракта. Пит можно ягодные морсы и компоты, чтобы насытит организм полезными микроэлементами и витаминами.

    Нелзя употреблят спиртные напитки и жирную жареную пищу. Также нужно исключит копчёности и маринованные продукты. Курение стоит исключит на месяц – это предотвратит развитие негативных осложнений.

    Чтобы предотвратит неприятные последствия и рецидив болезни, нужно выполнят ряд профилактических мер:

    • проходит ежегодную диспансеризацию и сдават необходимые анализы;
    • систематический приём витаминов предотвратит дисбаланс микроэлементов;
    • исключит стрессовые ситуации;
    • поддерживат активный образ жизни – прогулки на свежем воздухе, лёгкие виды спорта;
    • сбалансированное питание;
    • ограничение никотина и алкоголя.

    Раннее выявление патологии имеет благоприятный прогноз при лечении. На более поздних стадиях возможно развитие серёзных осложнений – сбоев в работе сердца и почек. Своевременное лечение и правилный курс реабилитации помогут вылечит болезн и избежат серёзных последствий.

    Причины аденомы надпочечников, симптомы болезни и эффективные способы лечения

    Надпочечники – парные эндокринные железы, выполняющие важную функцию в поддержании организма человека. Они производят гормоны, которые отвечают за работу болшинства систем, органов тела, способствуют поддержанию давления и иммунной системы. Одним из наиболее частых заболеваний, поражающих надпочечники, считается аденома.

    Общая характеристика

    Аденома надпочечников является доброкачественным новообразованием, образующимся из железистой ткани.

    Болезн способна возникнут у женщин, мужчин и даже детей. Но наиболее подвержены все-таки женщины в возрасте от 30-55 лет.

    Образование может появится на одном (левом или правом) надпочечнике либо на обоих одновременно. Имеет форму капсулы с наличием однородного экссудата внутри, размером 1-5 см и весом примерно 10-20 г.

    Патология не имеет силно проявленной симптоматики, ее тяжело диагностироват. Выявляется она в болшинстве ситуаций невзначай, при осуществлении КТ, УЗИ. И в основном болезн не является смертелной для человека.

    Но развивается аденома поэтапно и под влиянием различных факторов может представлят опасност, т. е. преображение в злокачественное новообразование. При ее установлении необходимо обязателно выполнит дополнителные обследования и устранит патологию.

    Классификация и виды заболевания

    Конструкция надпочечников устанавливает выработку определенных гормонов. Доброкачественная аденома способна характеризоватся умением выделят гормоны в кров. Заболевание классифицируется, исходя, от разновидности производимых аденомой гормонов.

    • андростерома – образуется при выработке андрогена;
    • кортикоэстрома – появляется при производстве эстрогена;
    • алдостерома – отличается вырабатыванием секреции минералокортикоидов;
    • кортикостерома – выделяет глюкококртикоиды;
    • комбинированная – квалифицируется производством несколких гормонов.

    Бывает такое, что опухол не вырабатывает никаких гормонов – ее называют гормонално неактивным образованием. Иногда наблюдается поражение надпочечника с правой стороны, реже – в двух органах. Тогда болезн складывается с различной интенсивностю. Встречалис случаи, что в одном надпочечнике одновременно присутствовало несколко опухолей.

    По морфологическим признакам бывает аденома:

    1. Пигментная – возникает очен редко в основном при заболевании Иценко-Кушинга; характерный признак – темный цвет жидкости внутри новообразования, а именно багровый с размером 2-3 см.
    2. Адренокортикалная – возникает чаще осталных, имеет доброкачественную структуру, но, возможно, и злокачественное перерождение; опухол напоминает форму капсулированного узла.
    3. Онкоцитарная – вид не слишком часто встречается, отличается зернистой структурой (можно рассмотрет в микроскоп), в ней содержится болшое число митохондрий.

    Аденома надпочечников – серезная патология, опасная своими осложнениями.

    Этиология болезни

    Конкретные причины образования аденом надпочечников не до конца еще изучены. Но имеется ряд факторов, провоцирующих заболевание:

    • излишний вес;
    • наследственная предрасположенност;
    • пережитые инсулты, инфаркты;
    • высокий уровен холестерина;
    • изменение гормоналного баланса;
    • возраст свыше 30 лет;
    • курение;
    • сахарный диабет 2 степени;
    • поликистоз яичников;
    • нехватка определенных гормонов;
    • неверное функционирование коркового вещества надпочечника;
    • травмы внутренних органов.

    Причиной образования патологии бывает употребление гормоналных контрацептивов, вследствие чего происходит нарушение гормоналного фона у женщин. Препараты принимаются лиш после консултации с врачом.

    Клиническая картина

    Аденома надпочечников обладает доброкачественным характером, она не выделяет гормонов и симптомы способны долгое время не проявлятся. Опухол редко достигает объема болше 4 см и человек может долго ничего не подозреват. Но иногда болезн стремително развивается и появляются разные симптомы, заметно отличающиеся у женщин и мужчин.

    Симптоматика у женщин

    Излишек гормонов неблагоприятно отражается на проявлении некоторых мужских качеств у женщин:

    • голос делается низким и грубым;
    • происходит изменение обмена веществ;
    • избыточное оволосение на лице, теле;
    • излишний вес;
    • нерегулярност менструалного цикла;
    • у девушек плохо формируются молочные железы.

    Вышеописанные симптомы у женщин могут остатся после выполнения хирургического вмешателства по устранению аденомы, их образование нужно считат причиной для ближайшего посещения эндокринолога.

    Замечаются общие признаки гормоналного дисбаланса:

    • повышенная утомляемост, недомогание;
    • силная потливост;
    • болевые ощущения в районе груди, живота;
    • слабост в мышцах;
    • одышка после физических напряжений.

    Ухудшение состояния наступает в связи с дисбалансом гормоналного строя. При таких проявлениях следует обязателно произвести диагностику для определения точного диагноза.

    Симптомы у мужчин

    В соответствии с видом новообразования, выражаются такие же либо другие симптомы. При опухоли, которая не выделяет гормонов, симптомы не наблюдаются или выражаются незначително. Но если аденома гормонално активна, появляются следующие симптомы у мужчин:

    • при алдостероме снижается число калия в организме, это ведет к увеличению артериалного давления, замедлению жидкости; мужчина с трудом ориентируется в пространстве;
    • если диагностируется андростерома, заметных изменений не выявляется, т. к. производится мужской гормон, силно заметный у женской половины населения;
    • при кортикостероме изменяется липидный обмен и происходит ожирение; замечается мышечная атрофия, пациенту тяжело подыматся, ходит; болезн ведет к утончению кожных покровов;
    • если аденома выделяет женские гормоны, то, возможно, у мужчин увеличение молочных желез, добавление веса на бедрах, животе.

    Аденома надпочечников появляется нечасто у мужчин, заболеванию болше подвержены женщины. При симптомах и любых подозрениях нужно сделат комплексную диагностику во избежание осложнений.

    Способы диагностики

    Для определения точного диагноза выполняется ряд необходимых анализов и обследований. Потребуется произвести:

    • анализ крови на наличие гормонов;
    • КТ с контрастированием;
    • магнитно-резонансная томография – применяется в случае, если нет возможности произвести компютерную томографию;
    • УЗИ почек;
    • биопсия – исползуется для установления присутствия метастазов; выполняется крайне редко.

    Данные способы позволяют определит размер аденомы и ее состав. Если объем новообразования свыше 3 см и наблюдаются твердые включения, то делают анализ клетки ткани самой опухоли. Такое явление способно нести опасност для жизни.

    Методы терапии

    Лечение аденомы обусловливаются степеню доброкачественности образования. Человек с аденомой надпочечника обязан регулярно наблюдатся у специалистов.

    Для нормализации гормоналного фона исползуется гормонотерапия. Но впоследствии все равно потребуется оперативное вмешателство, нацеленное на устранение опухоли.

    1. Полостную операцию. Дозволяет выполнит обследование близлежащих органов на наличие опухоли на них. Этот способ единственный, который проводят при аденоме на двух надпочечниках.
    2. Лапароскопию. Извлечение производится посредством 3 маленких разрезов. Наблюдение за органами осуществляется с помощю миниатюрной камеры. Процедура выполняется при незначителных размерах образования и ее доброкачественном характере.
    3. Радиотерапию – исползуется при имеющейся 3-4 стадии развития болезни.
    4. Химиотерапию – один из методов влияния на злокачественную опухол.

    После хирургического вмешателства применяется гормоналная терапия, которая регенерирует организм, восстанавливает гормоналный фон. Если опухол злокачественная, пациенту делают химическое облучение, что помогает аденоме не распространится далее.

    Народные способы лечения

    Народные рецепты эффективны лиш на первом этапе развития заболевания, при втором и последующем, образование лучше удалит оперативным путем.

    Действенными рецептами являются:

    • 30 г стеблей, листев герани мелко измелчит, затем залит 0,7 л кипятка, немного настоят и употреблят вместо чая на протяжении дня;
    • 20 г мелко порубленного зеленого полевого хвоща заливают 0,6 л кипящей жидкости, настаивают около получаса, процеживают и употребляют настой 3 раза в ден по стакану;
    • 30 г растения медуницы дополняют 1 л воды, в течение получаса настаивают, выпивают по 20 мл 4 раза в сутки.

    Эти народные рецепты способствуют снятию симптоматики аденомы, но не имеют свойства тормозит ее рост.

    Осложнения

    Прогноз лечения является удовлетворителным. Удалив опухол, пациенты возвращаются к своей обычной жизни. Но если не лечит аденому надпочечника могут образоватся серезные последствия.

    Осложнениями могут быт:

    • изменение сердцебиения;
    • увеличенное артериалное давление, инсулт;
    • катехоламиновый шок;
    • повреждение глазных сосудов;
    • сердечная недостаточност;
    • неврологическая симптоматика.

    Замечается общее недомогание, тошнота, болит голова, головокружение, рвота.

    Предупреждение заболевания

    Специалных методов защиты от аденомы нет. Уменшит вероятност возникновения опухоли можно, если уклонятся от воздействия предрасполагающих факторов:

    • избегат стрессовых состояний;
    • полезно питатся;
    • следит за своей массой тела;
    • не злоупотреблят вредными привычками;
    • употреблят витамины.

    Аденома надпочечников – опухол, воздействующая на нарушение гормоналного баланса человека. Такие сбои расстраивают функции всех органов, систем. В случае выявления заболевания нужно сразу же приниматся за лечение и восстановит синтез гормонов.

    Появившаяся аденома надпочечника и диагностика: что придется сдат для определения патологии

    Можно ли лечит аденому надпочечника гормонами

    Если у пациента обнаружена аденома, то далнейшая тактика зависит от ее размера и способности образовыват гормоны. К основным видам гормонално активных образований относятся:

    • кортикостерома,
    • алдостерома,
    • кортикоэстрома,
    • андростерома.

    Все они меняют состояние обменных процессов, некоторые повышают уровен артериалного давления (кортикостерома, алдостерома), половую функцию (андростерома, кортикоэстрома). Для любого из этих видов опухолей медикаментозное лечение не дает эффекта, их нужно удалит.

    Если аденома не обладает свойством влият на гормоналный фон организма, то для выбора лечения учитывается риск ее злокачественного перерождения. При размере до 4 см за пациентом может быт установлено динамическое наблюдение. Это означает, что ему не требуется принимат медикаменты, но раз в год следует проходит томографию и сдат анализы крови на гормоны.

    Если обнаружены признаки быстрого роста, уплотнения или неоднородности структуры, то рекомендуется операция.

    При злокачественном перерождении (раке надпочечника) и наличии метастазов лечение проходит с помощю химиотерапии. Болным рекомендуют цитостатики и гормоны из группы кортикостероидов (Метипред, Дексаметазон и аналоги). Прогноз в таких случаях сомнителный, а время для хирургического лечения считается упущенным.

    Рекомендуем прочитат статю о последствиях удаления надпочечников. Из нее вы узнаете об основных последствиях удаления надпочечника, резултатах удаления аденомы, феохромоцитомы, а также об изменениях после операции у женщин и мужчин. А здес подробнее об операции аденомы надпочечников.

    Деталные методы обследования

    Обнаружение типичной клинической картины аденомы надпочечников, подтверждение ее активности при помощи гормоналных тестов, общеклинических анализов являются поводом для инструменталной диагностики.

    УЗИ надпочечников

    Чаще всего рекомендуется на первом этапе. Если найдены отклонения, то болному может потребоватся более деталное обследование при помощи томографии. Критериями наличия аденомы являются:

    • обнаружение образования с пониженной эхогенностю;
    • четкий контур, тонкая оболочка, нет признаков выхода за границы капсулы;
    • размер не превышает 3 см, более крупные подозрителны в отношении рака;
    • у болшинства пациентов аденома имеет однородное строение;
    • в отличие от кисты, в аденоме ест кровоток (его выявит можно при дополнителной допплерографии);
    • лимфоузлы не изменены.

    Сцинтиграфия

    Применяется чаще всего для исключения раковой опухоли, которая активно накапливает радиоизотоп. Обнаружение горячего узла, поглощающего радиофармпрепарат холестерина в одном надпочечнике при слабой функции второго, характерно для кортикостеромы.

    Компютерная томография

    Считается наиболее точным способом диагностики. Исползуют тонкие срезы до 3 мм для выявления мелких аденом. Характерный признак – снижение плотности менее 10 единиц, что отражает болшое процентное содержание жира в опухоли. Более плотные образования могут быт при злокачественном процессе, феохромоцитоме, происходящей из мозгового слоя.

    При обнаружении структуры с плотностю в интервале от 11 до 29 единиц необходимо уточнение ее свойств. Для этого вводится контрастное вещество. Доброкачественная опухол (аденома) быстро освобождается от контраста, а злокачественная (карцинома) его длително удерживает.

    Магнитно-резонансная томография

    Не уступает по достоверности КТ, но ее стоимост выше. Помогает отличит аденому от рака, метастазов из других органов и феохромоцитомы, так как все эти опухоли не содержат жиры.

    Аденома на МРТ выглядит как хорошо очерченное объемное образование с однородной структурой. По сравнению с тканю селезенки аденома дает на 20% менее интенсивный сигнал.

    Позитронно-эмиссионная томография

    Помогает в сомнителных случаях исключит злокачественную опухол надпочечника. Диагностика основана на том, что раковые клетки усиленно поглощают фтордезоксиглюкозу, а аденома не проявляет таких свойств.

    Смотрите на видео о диагностике и выявлении заболеваний надпочечников:

    Пункционная биопсия

    Взятие ткани надпочечника на анализ обладает высокой информативностю, но сопровождается риском кровотечения, инфекции, повреждения ткани почек, поджелудочной железы, печени. Поэтому исползуется в исключителных случаях.

    Народные средства для правого и левого

    Аденома хотя и доброкачественная опухол, но она, как и все другие новообразования, склонна к росту и изменению свойств. Для опухолевого процесса крайне нежелателно стимулирующее действие трав. При гормонално-активных аденомах такой вариант лечения может быт применен толко после оперативного удаления.

    Травы в восстановителном периоде рекомендуют для уменшения побочного действия гормоналной заместителной терапии:

    Свойство растенийРастения
    ПротивоязвенныеЛистя подорожника, трава зверобоя, семена лна, иван-чай
    Улучшающие углеводный обменЯгоды черники, створки фасоли, лист ореха, корен одуванчика
    Укрепляющие костную тканТрава арники, сабелника, цветки клевера, корен аира
    Разжижающие кровЛист малины, кора ивы, корен имбиря, солодки
    Повышающие иммунитетЯгоды шиповника, черной смородины, овес с шелухой
    УспокаивающиеШишки хмеля, лист мелиссы, корен валерианы

    В зависимости от преобладающих симптомов выбирают одно или два растения в соотношении 1:1, заваривают чай. Пропорция для напитка – столовая ложка на 400 мл кипятка. После 2 часов настаивания процеживают и принимают по 50 мл за полчаса до еды. Курс приема продолжается 2 недели, затем нужен десятидневный перерыв. После этого продолжают пит тот же состав или меняют травы.

    До операции фитопрепараты, биодобавки со стимулирующими эффектами противопоказаны. В том случае, если аденома не вырабатывает гормоны, принято решение о выжидателной тактике, эндокринолог может рекомендоват растения с противоопухолевым эффектом:

    Эти растения должны употреблятся толко под контролем врача, многие из них токсичны.

    Кортикоэстрома

    Кортикоэстрома является редкой опухолю. Она продуцирует женские половые гормоны (эстрадиол и эстрон). У женщин выраженных симптомов не вызывает.

    У мужчин начинаются изменения по женскому типу:

    • рост молочных желез;
    • изменение тембра голоса (голос становится более высоким);
    • уменшение размера половых органов;
    • повышение артериалного давления;
    • появление головных болей;
    • отложение жира в области бедер;
    • облысение.

    Продукты Кораллового клуба

    Продукция этой фирмы представляет собой комбинацию микроэлементов, витаминов и растителных экстрактов. Ее создатели предлагают для лечения опухолевого процесса пройти курс очищения организма. В него входят такие компоненты:

    • витамины С, А, Е, группа В;
    • трава люцерны, черного ореха, толокнянки;
    • семена подорожника;
    • белая глина;
    • чернослив;
    • корен солодки;
    • лактобактерии, бифидобактерии.


    Витамины от Кораллового клуба
    Резултатом их применения может быт очищение и активизация работы кишечника, мочевых путей. Такой эффект можно отнести к общеоздоравливающим, но он не является лечебным. При аденоме надпочечника от подобных составных частей в лучшем случае можно получит нулевой эффект.

    Даже лекарственные препараты, проходящие многоэтапные клинические исследования, созданные с помощю инновационных технологий, при опухолях надпочечных желез не останавливают их рост. Биодобавками вылечит аденому невозможно, как и всеми осталными способами, кроме операции.

    Возможные осложнения

    Аденома надпочечника у женщин является серезным заболеванием, посколку провоцирует возникновение опасных осложнений. Отсутствие своевременной терапии влечет за собой негативные последствия:

    НазваниеОписание
    Инфаркт, инсултОпухол провоцирует повышение артериалного давления, на фоне чего возникают проблемы с сосудами. Патологические изменения могут стат причиной кровоизлияние в мозг (инсулт) или остановки сердца (инфаркт).
    МетастазыОпухол, размеры которой болше 30 мм, повышает риск малигнизации (возникновение злокачественных процессов). В такой ситуации появляются метастазы, которые распространяются по телу и поражают другие внутренние органы (почки, легкие, кости, печен).
    Ухудшение зренияПовышенное артериалное давление также провоцирует изменение сосудистой сетки глаз.
    Сахарный диабет
    Заторможенност, психотическая реакция или депрессия – это резултат аденомы надпочечников. Недостаток кортизола или алдостерона приводят к нарушениям проводимости нервных импулсов.

    Прогрессирующие патологические процессы провоцируют рост и развитие опухоли. Артериалное давление поднимает до 220 мм рт.ст., женщину тревожат силные головные боли, тошнота и рвота. Нарушаются зрителные функции, появляется слабост в нижних и верхних конечностях.

    У женщины болшие шансы на полное выздоровление, если опухол доброкачественная, маленкого размера и не развивается. В противном случае аденома надпочечников требует немедленного медицинского вмешателства. Женщине рекомендуется пройти полное обследование и начат лечение, чтобы предупредит серезные осложнения.

    Оформление стати: Владимир Великий

    Диета и продукты для снижения симптомов

    Для пациентов, которым не рекомендуется хирургическое лечение, необходимо избегат продуктов питания, способных повышат артериалное давление и задерживат воду, соли натрия в организме. Это объясняется тем, что даже гормонално-неактивные опухоли способны вырабатыват кортизол и алдостерон. Их количество незначително влияет на общее содержание гормонов в крови, но при провоцирующих факторах они могут вызыват гипертензию.

    Поэтому рекомендуется:

    • снизит количество поваренной соли в меню до 5-8 г в ден;
    • не употреблят консервы, соления, маринады, острые и пересоленные блюда;
    • ограничит навары и жирное мясо, алкоголные напитки и кофеиносодержащие энергетики;
    • исключит фаст-фуд, сладкую газировку, снеки, чипсы, соленые сухарики;
    • при склонности к отекам объем свободной жидкости не должен превышат 1,5 л, а во всех осталных случаях разрешено до 2 литров обычной питевой воды;
    • достаточное поступление калия – печеный картофел, бананы, курага, компоты из сухофруктов.

    Полезны овощи в свежем и отварном виде, нежирное мясо и рыба, творог 2%, свежие кисломолочные напитки, фрукты, ягоды, орехи.

    Алдостерома

    Опухол продуцирует алдостерон. Алдостерон способствует задержке в организме натрия и воды. Это приводит к повышению артериалного давления.

    Также при алдостероме уменшается количество калия. Из-за этого появляется мышечная слабост, судороги в нижних конечностях, аритмия.

    Болной часто испытывает жажду, сухост в полости рта, много пет, из-за этого увеличивается количество мочи. Иногда заболевание приводит к кризу.

    При этом появляются судороги и парестезии верхних и нижних конечностей, понос, рвота, головные боли. Возможно развитие инсулта. При длителном заболевании поражаются почки.

    Эту болезн часто называют синдромом Конна (по имени автора, который впервые его описал).

    Прогноз при отказе от операции

    Так как алтернативного способа лечения опухоли надпочечных желез нет, кроме оперативного, то пациентам может быт назначена толко симптоматическая терапия. Для нее исползуют препараты от давления, калий, мочегонные средства. Они ненадолго облегчают состояние, а новообразование проявляет тенденцию к росту. При неболшом размере опухоли операции менее травматичны, а при крупных требуются открытые, полостные.

    Главная опасност – это перерождение аденомы в рак. Адренокортикалные злокачественные опухоли отличаются ранним и распространенным метастазированием, и даже после удаления выживаемост пациентов низкая.

    Рекомендуем прочитат статю о продуктах для надпочечников. Из нее вы узнаете о влиянии питания на надпочечники, полезных продуктах для болных органов, а также о диете для надпочечников и диете после их удаления. А здес подробнее об аденоме надпочечников у мужчин.

    Лечение гормонами при аденоме надпочечников не применяется. При обнаружении гормонално-активной опухоли показано ее удаление, а при «немых» новообразованиях – наблюдение. Фитопрепараты исползуют в восстановителном послеоперационном периоде для смягчения побочных эффектов препаратов.

    Продукция Кораллового клуба имеет толко неспецифическое воздействие на пациентов. В питании нужно ограничиват поваренную сол и увеличит поступление калия.

    Гиперплазия и опухоли надпочечников — МРТ или КТ что лучше?

    В ходе МРТ почек и надпочечников или КТ сейчас все чаще обнаруживаются опухоли и новообразования этого органа различного генезиса. Статистические данные показывают, что в возрасте 60-70 лет у каждого 20 жителя Санкт-Петербурга возникают патологии в работе этих парных эндокринных желез. Однако еще 20 лет назад ситуация была иной. Медики считали, что заболевания надпочечников — это не очен часто встречающиеся аномалия среди пациентов. Это было обусловлено тем, что точные способы обследования, как КТ и МРТ, не были так широко доступны для врачей.

    Однако, с приходом томографических технологий в ежедневную диагностическую практику, раннее выявление заболеваний данных эндокринных желез улучшается с каждым годом.

    Полезное видео

    Смотрите на видео о лечении аденомы надпочечника:

    • Аденома надпочечника: операция по удалению…
      Если обнаружена аденома надпочечника, операция требуется не в каждом случае. Удаление может быт проведено двумя способами, восстановление после немного отличается. Последствия могут привести к временному дополнителному приему гормон. Можно ли вылечит аденому без операции? Читат далее
    • Продукты для надпочечников: влияние питания, диета…

    При заболевании или после операции требуется тщателно выбират продукты для надпочечников. Вед влияние питания на выработку гормонов и, соответственно, на работу органов велико. Для болных при гиперплазии и аденоме после удаления полезна диета с исключением продуктов, вредных и для здорового человека. Читат далее

    Удаление надпочечника: последствия для организма…

    В некоторых ситуациях обязателно проводится удаление надпочечника, последствия при этом будут для организме женщин и мужчин. Они могут появится сразу или же в отдаленной перспективе, даже если была операция по удалению аденомы. Читат далее

    УЗИ надпочечников: зачем и как делают ребенку…

    При подозрении на наличие определенных патологий проводят УЗИ надпочечников. Его делают немного по-разному ребенку, у женщин и мужчин. Подготовка минималная. Норма в размерах может отличатся в зависимости от возраста и пола. Что делат, если ест образование? Читат далее

    Лечение аденомы надпочечников у мужчин

    Нередко встречается аденома надпочечника у мужчин. Основные причины — наследственност, внешнее вредное воздействие на организм. Симптомы зависят от вида. Лечение правого и левого надпочечника преимущественно требует проведения операции. Читат далее

    Причины патологии

    Природа возникновения этого заболевания изучена недостаточно. Однако считается, что спровоцироват его может дисбаланс гормонов в организме.

    Среди других предполагаемых причин появления аденомы называют следующие явления:

    • повышенная секреция стероидных гормонов;
    • сбои в работе желез;
    • нарушения в процессах синтеза в корковом слое надпочечников.

    Кроме того, к явлениям, провоцирующим появление объемных образований надпочечников, относят следующие факторы:

    • наличие в роду подобного заболевания;
    • ожирение;
    • сахарный диабет II типа;
    • высокие показатели холестерина в крови;
    • синдром поликистоза яичников у женщин;
    • возраст более 30 лет;
    • гипертоническая болезн.

    Также специалисты считают, что к группе риска относятся все курилщики.

    Особую осторожност следует проявлят женщинам при приеме пероралных контрацептивов, посколку при этом происходят значителные изменения в гормоналном фоне, что тоже сказывается на работе надпочечников.

    Ведущие клиники в Израиле

    Мозговое вещество производит:

    1. Адреналин, который выбрасывается в кров человека при стрессах, а при их отсутствии его количество невелико. Также оказывает влияние на трансляцию нервных импулсов, на пулс и артериалное давление;
    2. Норадреналин;
    3. Группу пептидов.

    Кора надпочечников формирует:

    1. Глюкокортикоды;
    2. Минералкортикоды;
    3. Половые гормоны.

    Корковое вещество расположено под капсулой, занимает около 90 % массы железы и подразделяется на три зоны:

    Диагностика

    Чтобы наиболее обстоятелно выяснит все нюансы при этом заболевании и создат ясную картину проводится ряд обследований:

    1. УЗИ для того, чтобы рассмотрет органы брюшины.
    2. Анализ состава кров, для того чтобы узнат насколко она насыщена тем или иным гормоном.

    В случае неудачи выше описанных процедур могут быт проведена следующая: исползуя УЗИ, специалисты исследуют состав непосредственно опухоли.

    В некоторых случаях требуется проведение биопсии и гистологического исследования для того, чтобы удостоверится в доброкачественности опухоли. Порой и маленкие опухоли могут проходит через процесс малигнизации. Количество таких случаев равняется 13 процентам.