Алдостерон как правилно сдават

Алдостерон - наиболее активный минералокортикостероид, синтезирующийся в коре надпочечников из холестерола.

Синтез и секрецияалдостерона клетками клубочковой зоны непосредственно стимулируются низкой концентрацией Na + и высокой концентрацией К + в плазме крови. На секрецию алдостерона влияют также простагландины, АКТГ. Однако наиболее важное влияние на секрецию алдостерона оказывает ренинангиотензиновая система. Алдостерон не имеет специфических транспортных белков, но за счёт слабых взаимодействий может образовыват комплексы с албумином. Гормон очен быстро захватывается печеню, где превращается в тетрагидроалдостерон-3-глюкуронид и экскретируется с мочой.

Механизм действия алдостерона. В клетках-мишенях гормон взаимодействует с рецепторами, которые могут быт локализованы как в ядре, так и в цитозоле клетки. Образовавшийся комплекс гормон-рецептор взаимодействует с определённым участком ДНК и изменяет скорост транскрипции специфических генов. Резултат действия алдостерона - индукция синтеза: а) белков-транспортёров Na + из просвета каналца в эпителиалную клетку почечного каналца; б) Nа +,К +,-АТФ-азы, обеспечивающей удаление ионов натрия из клетки почечного каналца в межклеточное пространство и переносящей ионы калия из межклеточного пространства в клетку почечного каналца; в) белков-транспортёров ионов калия из клеток почечного каналца в первичную мочу; г) митохондриалных ферментов ЦТК, в частности цитратсинтазы, стимулирующих образование молекул АТФ, необходимых для активного транспорта ионов. Суммарным биологическим эффектом индуцируемых алдостероном белков является увеличение реабсорбции ионов натрия в каналцах нефронов, что вызывает задержку NaCl в организме, и возрастание экскреции калия.

124. Система ренин-ангиотензин-алдостерон. Биохимические механизмы возникновения почечной гипертонии, отеков, дегидратации.

Главным механизмом регуляции синтеза и секреции алдостерона служит система ренин-ангиотензин.

Ренин - протеолитический фермент, продуцируемый юкстагломерулярными клетками, расположенными вдол конечной части афферентных (приносящих) артериол, входящих в почечные клубочки. Юкстагломерулярные клетки особенно чувствителны к снижению перфузионного давления в почках. Уменшение АД (кровотечение, потеря жидкости, снижение концентрации NaCl) сопровождается падением перфузионного давления в приносящих артериолах клубочка и соответствующей стимуляцией высвобождения ренина. Субстратом для ренина служит ангиотензиноген. Ангиотензиноген - α2-глобулин, содержащий более чем 400 аминокислотных остатков. Образование ангиотензиногена происходит в печени и стимулируется глюкокортикоидами и эстрогенами. Ренин гидролизует пептидную связ в молекуле ангиотензиногена и отщепляет N-концевой декапептид (ангиотензин I), не имеющий биологической активности. Под действием карбоксидипептидилпептидазы, или антиотензин-превращающего фермента (АПФ), выявленного в эндотелиалных клетках, лёгких и плазме крови, с С-конца ангиотензина I удаляются 2 аминокислоты и образуется октапептид - ангиотензин II. Ангиотензин II, связываяс со специфическими рецепторами, локализованными на поверхности клеток клубочковой зоны коры надпочечников и ГМК, вызывает изменение внутриклеточной концентрации диацилглицерола и инозитолтрифосфата. Инозитолтрифосфат стимулирует высвобождение из ЭР ионов калция, совместно с которым активирует протеинкиназу С, опосредуя тем самым специфический биологический ответ клетки на действие ангиотензина II. При участии аминопептидаз ангиотензин II превращается в ангиотензин III - гептапептид, проявляющий активност ангиотензина II. Однако концентрация гептапептида в плазме крови в 4 раза менше концентрации октапептида, и поэтому болшинство эффектов являются резултатом действия ангиотензина П. Далнейшее расщепление ангиотензина II и ангиотензина III протекает при участии специфических протеаз (ангиотензиназ). Ангиотензин II оказывает стимулирующее действие на продукцию и секрецию алдостерона клетками клубочковой зоны коры надпочечников, который, в свою очеред, вызывает задержку ионов натрия и воды, в резултате чего объём жидкости в организме восстанавливается. Кроме этого, ангиотензин II, присутствуя в крови в высоких концентрациях, оказывает мощное сосудосуживающее действие и тем самым повышает АД.

Гипералдостеронизм - заболевание, вызванное гиперсекрецией алдостерона надпочечниками. Причиной первичного гипералдостеронизма (синдром Кона) примерно у 80% болных является аденома надпочечников, в осталных случаях - диффузная гипертрофия клеток клубочковой зоны, вырабатывающих алдостерон. При первичном гипералдостеронизме избыток алдостерона усиливает реабсорбцию натрия в почечных каналцах. Увеличение концентрации Na + в плазме служит стимулом к секреции АДГ и задержке воды почками. Кроме того, усиливается выведение ионов калия, магния и протонов. В резултате развиваются гипернатриемия, вызывающая, в частности, гипертонию, гипер-волемию и отёки, а также гипокалиемия, ведущая к мышечной слабости, возникают дефицит магния и лёгкий метаболический алкалоз.

Вторичный гипералдостеронизмвстречается гораздо чаще, чем первичный, и может быт связан с рядом состояний (например, сердечная недостаточност, хронические заболевания почек, а также сопровождающиеся нарушением кровоснабжения опухоли, секретирующие ренин). При вторичном гипералдостеронизме у болных наблюдают повышенный уровен ренина и ангиотензина II, что стимулирует кору надпочечников продуцироват и секретироват избыточное количество алдостерона. Клинические симптомы менее выражены, чем при первичном алдостеронизе. Одновременное определение концентрации алдостерона и активности ренина в плазме позволяет окончателно дифференцироват первичный (активност ренина в плазме снижена) и вторичный (активност ренина в плазме повышена) гипералдостеронизм.

125. Рол гормонов в регуляции обмена калция и фосфатов (паратгормон, калцитонин). Причины и проявления гипо- и гиперпаратироидизма.

Основными регуляторами обмена Са 2+ в крови являются паратгормон, калцитриол и калцитонин.

Гипералдостеронизм - симптомы и лечение

Что такое гипералдостеронизм? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в стате доктора Матвеева М. А., эндокринолога со стажем в 9 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Гипералдостеронизм — это синдром, при котором кора надпочечников вырабатывает повышенное количество гормона алдостерона. Он сопровождается развитием артериалной гипертензии и поражением сердечно-сосудистой системы [1]. Нередко артериалная гипертензия, развившаяся на фоне повышенного уровня алдостерона, носит злокачественный характер: крайне плохо поддаётся медикаментозной коррекции и приводит к ранним и серёзным осложнениям, таким как ранний инсулт, инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, внезапная сердечная смерт и др.

Гипералдостеронизм является одной из самых частых причин артериалной гипертензии. По некоторым данным, он выявляется в 15-20 % всех случаев [5].

В силу стёртой клинической картины данный синдром диагностируется редко. Однако его выявление имеет огромное значение как из-за своей распространённости, так и в связи с возможным своевременным лечением причины артериалной гипертензии и предотвращением тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений, улучшая прогноз и качество жизни пациентов.

Кора надпочечников выделяет болшое количество алдостерона либо автономно, либо в ответ на стимулы вне надпочечников.

Причинами автономной секреции алдостерона являются заболевания надпочечников:

  • аденома (доброкачественная опухол) надпочечника, продуцирующая алдостерон (синдром Крона);
  • двусторонний идиопатический гипералдостеронизм (точна причина неизвестна);
  • односторонняя гиперплазия надпочечника (развивается в резултате микро- или макронодулярного разрастания клубочковой зоны коры одного надпочечника);
  • семейный гипералдостеронизм (наследственное заболевание, встречается крайне редко);
  • карцинома (злокачественная опухол) надпочечника, вырабатывающая алдостерон.

Самой частой причиной гипералдостеронизма является аденома (обычно односторонняя), состоящая из клеток клубочковой зоны. У детей аденомы встречаются редко. Как правило, это состояние у них вызвано раком или гиперплазией (разрастанием) одного надпочечника. У пожилых пациентов аденома встречается реже. Она связана с двусторонней гиперплазией надпочечников [4] [10].

Вненадпочечниковыми причинами синдрома являются:

  • стеноз (сужение) почечной артерии, приводящий к снижению почечного кровотока и, как следствие, гиперсекреции алдостерона;
  • почечная вазоконстрикция (сужение любых сосудов почки), в том числе из-за опухолевого процесса;
  • застойная сердечная недостаточност, цирроз печени с асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости) и др., т. е. состояния, которые приводят к повышению алдостерона за счёт снижения печеночного кровотока и скорости метаболизма алдостерона [10].

Крайне редко возможно развитие псевдогипералдостеронизма — артериалной гипертензии и низкого уровня калия в крови, имитирующих симптомы гипералдостеронизма. Причиной тому является существенная передозировка солодки или жевателного табака, которые влияют на метаболизм гормонов в надпочечниках.

Симптомы гипералдостеронизма

Клинические проявления гипералдостеронизма чаще встречаются в возрасте 30-50 лет, однако описаны случаи выявления синдрома и в детском возрасте [1].

Основным и постоянным симптомом гипералдостеронизма является артериалная гипертензия. В 10-15 % она носит злокачественный характер [3]. Клинически гипертония проявляется головокружением, головными болями, мелканием "мушек" перед глазами, перебоями в работе сердца, в особо тяжёлых случаях — даже временной потерей зрения. Систолическое артериалное давление достигает 200-240 мм рт. ст.

Обычно гипертония при данном синдроме устойчива к препаратам, нормализующим давление. Однако этот признак гипералдостеронизма далеко не всегда становится определяющим, поэтому его отсутствие не исключает диагноз и может привести к диагностической ошибке. Течение артериалной гипертензии при наличии синдрома может быт умеренным и даже мягким, поддающимся коррекции неболшими дозами препаратов. В редких случаях артериалная гипертензия носит кризовый характер, что требует дифференциалной диагностики и тщателного клинического разбора.

Второй признак гипералдостеронизма — нейромышечный синдром. Он встречается доволно часто. Его основные проявления включают мышечную слабост, судороги, ползане "мурашек" по ногам, особенно в ночные часы. В тяжёлых случаях могут быт временные параличи, которые внезапно начинаются и исчезают. Они могут длится от несколких минут до суток [3] [4].

Третий признак гипералдостеронизма, встречающийся не менее чем в 50-70 % случаев, — почечный синдром. Он представлен, как правило, невыраженной жаждой и учащённым мочеиспусканием (часто в ночное время).

Выраженност всех вышеперечисленных проявлений напрямую связана с концентрацией алдостерона: чем выше уровен этого гормона, тем выраженнее и тяжелее проявления гипералдостеронизма.

Патогенез гипералдостеронизма

Надпочечники — это парные эндокринные железы, расположенные над верхними полюсами почек. Они являются жизненно необходимой структурой. Так, удаление надпочечников у эксперименталных животных приводило к смерти через несколко суток [2].

Надпочечники состоят из коркового и мозгового вещества. В корковом веществе, которое составляет до 90 % всей ткани надпочечника, выделяют три зоны:

В клубочковой зоне синтезируются минералокортикоиды — подкласс кортикостероидных гормонов коры надпочечников, к коим относится алдостерон. К ней прилежит пучковая зона, вырабатывающая глюкокортикоиды (кортизол). Самая внутренняя зона — сетчатая — секретирует половые гормоны (андрогены) [2].

Главным органом-мишеню для алдостерона являются почки. Именно там данный гормон усиливает всасывание натрия, стимулируя выделение фермента Na + /K + АТФазы, таким образом повышая его уровен в плазме крови. Второй эффект воздействия алдостерона — выделение почками калия, снижая его концентрацию в плазме крови.

При гипералдостеронизме, т.е. при повышенной алдостерона, натрия в плазме крови становится чрезмерно много. Это приводит к повышению осмотического давления плазмы, задержке жидкости, гиперволемию (увеличение объёма жидкости или крови в сосудистом русле), в связи с чем развивается артериалная гипертензия.

Дополнително высокий уровен натрия повышает чувствителност стенок сосудов к их утолщению, воздействию веществ, повышающих артериалное давление (адреналин, серотонин, калций и др.) и развитию фиброза (разрастанию и рубцеванию) вокруг сосудов. Низкий уровен калия в крови в свою очеред вызывает поражение почечных каналцев, что приводит к снижению концентрационной функции почек. В резултате этого доволно быстро развивается полиурия (увеличение объёма выделяемой мочи), жажда и никтурия (ночное мочеиспускание). Также при низком уровне калия нарушается нейромышечная проводимост и pH крови [1] [3]. Сходным образом алдостерон влияет на потовые, слюнные и кишечные железы [2].

Из всего выше сказанного можно сделат вывод о том, что основная жизненно важная функция алдостерона — это поддержание физиологической осмолярности внутренней среды, т. е. баланса суммарной концентрации растворённых частиц (натрия, калия, глюкозы, мочевины, белка).

Классификация и стадии развития гипералдостеронизма

В зависимости от причин гиперсекреции алдостерона выделяют первичный и вторичный гипералдостеронизм. Подавляющее болшинство случаев данного синдрома являются именно первичными.

Первичный гипералдостеронизм — это повышенная секреция алдостерона, независящая от гормоналной системы, которая контролирует объём крови и кровяное давление. Он возникает из-за заболеваний надпочечников.

Вторичный гипералдостеронизм — это повышенная секреция алдостерона, вызванная вненадпочечниковыми стимулами (заболеваниями почек, застойной сердечной недостаточностю).

Отличителные клинические признаки этих двух типов гипералдостеронизма указаны в таблице ниже [10].

Клинические
симптомы
Первичный
гипералдостеронизм
Вторичный
гипералдостеронизм
АденомаГиперплазияЗлокачественная
гипертензия
или гипертензия,
связанная
с закупоркой
почечной артерии
Нарушения
функций,
связанные
с отёчностю
Артериалное
давление
↑↑↑↑↑Н или ↑
Отёкивстречаются
редко
встречаются
редко
встречаются
редко
+
Натрий в кровиН или ↑Н или ↑Н или ↓Н или ↓
Калий в кровиН или ↓Н или ↓
Активност
ренина плазмы*
↓↓↓↓↑↑
Алдостерон↑↑
* C поправкой на возраст: у пожилых пациентов средний уровен активности ренина
(почечного фермента) плазмы более низкий.
↑↑↑ — очен силно повышенный уровен
↑↑ — значително повышенный уровен
↑ — повышенный уровен
Н — нормалный уровен
↓ — сниженный уровен
↓↓ — значително сниженный уровен

Осложнения гипералдостеронизма

У пациентов с гипералдостеронизмом крайне часто наступают сердечно-сосудистые поражения и смерт в сравнении с людми с аналогичной степеню артериалной гипертензии, но вызванной другими причинами [11] [12]. Такие пациенты имеют очен высокий риск развития инфаркта и нарушение ритма сердца, в частности фибрилляции предсердий, что потенциално является фаталным состоянием. Риск внезапной сердечной смерти у пациентов с гипералдостеронизмом увеличивается в 10-12 раз [13].

Нередко у пациентов выявляются вызванные гипералдостеронизмом кардиосклероз, гипертрофия левого желудочка и дисфункция эндотелия (внутреннего слоя сосудов) [3]. Это объясняется прямым повреждающим влиянием алдостерона на миокард и сосудистую стенку. Доказано, что увеличение массы миокарда при гипералдостеронизме развивается ранше и достигает болших размеров [1].

При развитии почечного синдрома (из-за интенсивного выведения почками калия) нарушается выведение ионов водорода. Это приводит к защелачиванию мочи и предрасполагает к развитию пиелита и пиелонефрита (воспаления почек), микроалбуминурии и протеинурии (выделения повышенного уровня албумина и белка с мочой). У 15-20 % болных развивается почечная недостаточност с необратимыми изменениями работы почек. В 60 % случаев выявляется поликистоз почек [12] [13].

Неотложным состоянием, связанным с гипералдостеронизмом, является гипертонический криз. Его клинические проявления могут ничем не отличатся от обычных гипертонических кризов, проявляющихся головными болями, тошнотой, болями в области сердца, одышкой и т. д. Заподозрит нетипичный гипертонический криз в такой ситуации поможет наличие брадикардии (редкого пулса) и отсутствие периферических отёков. Эти данные в корне изменят тактику лечения и направят диагностический поиск в правилном направлении.

Диагностика гипералдостеронизма

Для того чтобы не пропустит гипералдостеронизм, вначале крайне важно выделит основные факторы риска, которые помогут заподозрит это заболевание. К ним относятся:

  • артериалная гипертония II степени, т. е. стабилное повышение систолического (верхнего) артериалного давления более 160/179 мм рт. ст., диастолического (нижнего) — более 100/109 мм рт. ст.;
  • артериалная гипертония, устойчивая и/или плохо контролируемая препаратами (хотя этот признак далеко не всегда указывает на патологию);
  • сочетание артериалной гипертонии с низким уровнем калия в крови (независимо от приёма мочегонных средств);
  • артериалная гипертония и случайно выявленное (при УЗИ и/или КТ) образование надпочечника;
  • отягощённый семейный анамнез: развитие артериалной гипертонии и/или острых сердечно-сосудистых катастроф до 40 лет, а также родственники, у которых уже был диагностирован гипералдостеронизм [1][5].

Следующий этап диагностики — лабораторное подтверждение. Для этого исследуется алдостерон-рениновое соотношение (АРС). Данное исследование является наиболее надёжным, информативным и доступным. Оно должно проводится в ранние утренние часы: в идеале не позднее чем через два часа после пробуждения. Перед забором крови необходимо спокойно посидет 5-10 минут.

ВАЖНО: некоторые препараты могут повлият на концентрацию алдостерона и активност ренина плазмы, что, в свою очеред, изменит АРС. Поэтому за две недели до сдачи данного анализа важно отменит такие препараты, как спиронолактон, эплеренон, триамтерен, тиазидные диуретики, препараты из группы ингибиторов АПФ, БРА (блокаторов рецепторов ангиотензина) и другие. Врач должен проинформироват об этом пациента и временно назначит другую схему лечения гипертонии.

При положителном АРС необходимо провести подтверждающий тест с физиологическим раствором. Он проводится в условиях стационара, т. к. имеет ряд ограничений и требует исследование уровня алдостерона, калия и кортизола исходно и после 4-часового вливания двух литров физиологического раствора. В норме в ответ на болшое количество вводимой жидкости выработка алдостерона подавляется, однако при гипералдостеронизме подавит гормон таким способом не удаётся.

Низкий уровен калия в крови отмечается лиш в 40 % случаев синдрома, поэтому он не может быт надёжным критерием диагностики. А вот щелочная реакция мочи (вследствие повышенного выведения калия почками) является доволно характерным признаком патологии.

При подозрении на семейные формы гипералдостеронизма проводится генетическое типирование (исследование на предрасположенност) с консултацией генетика [3] [6].

Третий этап диагностики — топическая диагностика. Она направлена на поиски очага заболевания. Для этого исползуются различные способы визуализации внутренних органов.

УЗИ надпочечников — низкочувствителный метод диагностики. Предпочтителнее проводит КТ: она помогает выявит как макро- и микроаденомы надпочечников, так и утолщения ножек надпочечников, гиперплазии и другие изменения [14].

Для уточнения формы гипералдостеронизма (одностороннего и двустороннего поражения) проводится селективный забор крови из вен надпочечников в специализированных центрах [9]. Это исследование эффективно снижает риск необоснованного удаления надпочечника толко по данным КТ [4].

Лечение гипералдостеронизма

Оперативное лечение

Методом выбора при аденоме надпочечника, синтезирующей алдостерон, и односторонней гиперплазии надпочечника является эндоскопическая адреналэктомия — удаление одного или двух надпочечников через неболшие разрезы.

Данная операция выравнивает концентрацию калия в крови и улучшает течение артериалной гипертонии почти у 100 % болных. Полное излечение без исползования антигипертензивной терапии достигается примерно у 50 %, шанс контроля артериалного давления на фоне адекватной терапии увеличивается до 77 % [1]. В ряде исследований продемонстрировано уменшение массы миокарда левого желудочка и устранение албуминурии, что значително повышает качество жизни таких пациентов.

Однако если гипералдостеронизм не был диагностирован долгое время, то и после операции артериалная гипертония может сохранятся, а развившиеся сосудистые осложнения могут стат необратимыми, как и поражение почек. Поэтому крайне важно выявлят и лечит гипералдостеронизм как можно ранше [7].

Противопоказания к удалению надпочечника:

  • возраст пациента;
  • неболшая ожидаемая продолжителност жизни;
  • тяжёлая сопутствующая патология;
  • двусторонняя гиперплазия надпочечников (когда нет возможности провести селективный забор крови из вен надпочечников);
  • гормонално-неактивная опухол надпочечника, ошибочно принятая за источник выработки алдостерона.

Консервативное лечение

При наличии этих противопоказаний, высоком риске операции или отказе от хирургического вмешателства показано консервативное лечение специалными препаратами — антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМКР). Они эффективно снижают артериалное давление и защищают органы от избытка минералокортикоидов [7] [12].

К этой группе препаратов относится калийсберегающий диуретик спиронолактон, который блокирует минералокортикоидные рецепторы и препятствует развитию фиброза миокарда, связанного с алдостероном. Однако он обладает рядом побочных эффектов, воздействуя ещё и на рецепторы андрогенов и прогестерона: может привести к гинекомастии у мужчин, снижению либидо, вагиналным кровотечениям у женщин. Все эти эффекты зависят от дозы препарата: чем болше доза препарата и длителност его применения, тем побочные эффекты более выражены.

Также существует относително новый селективный препарат из группы АМКР — эплеренон. Он не воздействует на стероидные рецепторы в отличие от его предшественника, поэтому число неблагоприятных побочных эффектов будет менше [9].

При двусторонней гиперпродукции алдостерона показано длителное консервативное лечение. При вторичном гипералдостеронизме следует лечит основное заболевание и корректироват артериалную гипертонию также с помощю препаратов группы АМКР [12].

Прогноз. Профилактика

Выявление и адекватное лечение гипералдостеронизма в болшинстве случаев позволяет устранит артериалную гипертонию и связанные с ней осложнения или значително смягчит её течение. Причём чем ранше синдром будет диагностирован и пролечен, тем благоприятнее прогноз: улучшается качество жизни, снижается вероятност инвалидизации и фаталных исходов [4]. Рецидивы после своевременной односторонней адреналэктомии, выполненной по показаниям, не возникают.

При запоздалой диагностике гипертония и осложнения могут сохранятся даже после терапии.

Гипералдостеронизм может доволно долго протекат толко с симптомами гипертонии.

Постоянно высокие цифры артериалного давления (более 200/120 мм рт. ст.), нечувствителност к антигипертензивным препаратам, низкий уровен калия в крови — далеко не обязателные признаки синдрома. А вед именно на это, зачастую, ориентируются врачи, чтобы заподозрит заболевание, "пропуская" гипералдостеронизм с относително "мягким" течением на ранних этапах.

Чтобы решит эту проблему, врачам, которые работают с пациентами с артериалной гипертензией, необходимо выявлят группы высокого риска и прицелно обследоват их на предмет наличия гипералдостеронизма.