Амиодарон и щитовидная железа

Действие амиодарона на функции щитовидной железы сложное и терапевтически важное; у 14-18% пациентов отмечены гипер- или гипотиреоз. В печени амиодарон ингибирует 5'-дейодиназную активност типа I фермента, дейодинирующего гормон щитовидной железы Т4, превращая его в Т3. В резултате у эутиреоидных индивидов в сыворотке повышается концентрация Т4 и снижается уровен Т3. Амиодарон способен также изменят содержание TSH в сыворотке. Дозы выше 400 мг/сут повышают концентрацию TSH, которая затем возвращается к норме.

Амиодарон может прямо влият на синтез и секрецию TSH гипофизом. В ходе длителного лечения амиодароном у клинически эутиреоидных пациентов может произойти умеренное повышение или снижение концентрации TSH в сыворотке, что отражает состояние гипо- или гипертиреоза соответственно. Амиодарон снижает также число (3-адренорецепторов и эффект Т3 на них. Кроме того, амиодарон вызывает снижение в печени транскрипции отвечающего на Т3 гена, который кодирует рецепторы липопротеинов низкой плотности и уменшает экспрессию рецепторов гормонов щитовидной железы. Индуцированный амиодароном тиреотоксикоз встречается чаще в географических областях со сниженным уровнем употребления йода, тогда как гипотиреоз более распространен в местностях, где количество принимаемого йода в норме.

Индуцированный амиодароном тиреотоксикоз типа II представляет собой деструктивный тиреоидит, приводящий к высвобождению переформированных тиреоидных гормонов из поврежденных фолликулярных клеток щитовидной железы. Это наиболее распространенная форма тиреотоксикоза, индуцированного амиодароном, в областях с нормалным содержанием йода в пище. Посколку амиодарон назначают по жизненно важным показаниям (при аритмии), следует избегат прекращения его приема. Алтернативный подход состоит в лечении тиреотоксикоза типа II преднизоном в дозе 30-40 мг (или равноценным препаратом) в течение 3 мес, а тиреотоксикоза типа I — метимазолом и перхлоратом калия в течение 30-40 сут.

Часто трудно отдат предпочтение одному из этих препаратов, в этом случае можно исползоват тионамид, перхлорат калия и глюкокортикостероиды. Если отмена амиодарона недопустима, а лечение не дает эффекта, может потребоватся тиреоидэктомия. У некоторых пациентов индуцированный амиодароном гипотиреоз включает аутоиммунный компонент и ассоциирован с тиреоидитом Хашимото (установленный фактор риска). Он встречается чаще тиреотоксикоза и лучше поддается лечению (с помощю Т4).

Считают, что исползуемые в клинике лекарственные средства класса III обладают общим молекулярным механизмом действия, т.е. блокируют К+-каналы сердца. Однако другие эффекты на молекулярном уровне могут вести к удлинению потенциалов действия. Эти эффекты включают аго-низм к a1-радренорецепторам и подавление инактивации Nа+-каналов, которое может способствоват молекулярному механизму действия ибутилида — препарата, применяемого в США для лечения над-желудочковой тахикардии.

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз: подходы к диагностике и лечению

Амиодарон – высокоэффективный препарат для лечения разных видов аритмий. Препарат отличается высокой липофилностю, поэтому в болших количествах накапливается в различных тканях. В связи с этим его применение может вызват ряд побочных эффектов, в том числе нарушение функции щитовидной железы.
В стате рассматриваются этиопатогенез, клинические особенности, современные методы диагностики амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза (АИТ), тактика лечения, обусловленная типом АИТ.

Амиодарон – высокоэффективный препарат для лечения разных видов аритмий. Препарат отличается высокой липофилностю, поэтому в болших количествах накапливается в различных тканях. В связи с этим его применение может вызват ряд побочных эффектов, в том числе нарушение функции щитовидной железы.
В стате рассматриваются этиопатогенез, клинические особенности, современные методы диагностики амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза (АИТ), тактика лечения, обусловленная типом АИТ.

Амиодарон – антиаритмический препарат третего класса, который широко исползуется в кардиологической практике [1]. Препарат обладает фармакологическими свойствами, характерными для всех четырех классов антиаритмических средств. Этим обусловлена его эффективност у пациентов с желудочковыми и наджелудочковыми нарушениями ритма сердца, не ответивших на терапию другими препаратами [2, 3].

Однако у ряда болных амиодарон оказывает влияние на функцию щитовидной железы (ЩЖ) [4]. Высвобождаемый из препарата йод приводит к переизбытку данного химического элемента в организме. Взаимодействие с рецепторами тиреоидных гормонов, снижение эффекта трийодтиронина (Т3) на кардиомиоциты, цитотоксическое действие также определяют эффекты амиодарона на ЩЖ [5–7]. Необходимо отметит характерную особенност амиодарона и его метаболитов – длителный период полувыведения.

Дисфункция ЩЖ, развивающаяся у части пациентов при исползовании амиодарона, становится серезной клинической проблемой – отказ от применения препарата, особенно когда он назначается по жизненным показаниям.

В настоящей публикации обобщены данные последних исследований, посвященных выявлению предикторов и особенностей развития амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза (АИТ), по его диагностике и лечению.

Этиология и патогенез

Амиодарон – жирорастворимое производное бензофурана. Он содержит 37% йода (75 мг йода в таблетке по 200 мг), структурно схож с гормонами ЩЖ, но не обладает их свойствами [8, 9]. При метаболизме из 200 мг препарата высвобождается примерно 6–9 мг неорганического йода. Это в 50–100 раз превышает суточную потребност. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения таковая составляет 150–200 мкг. Значителная част препарата связывается с белками и липидами.

Амиодарон отличается высокой липофилностю и болшим объемом распределения (60 л), вследствие чего накапливается во многих тканях (особенно в жировой) и имеет длителное антиаритмическое действие. Биодоступност амиодарона после пероралного приема составляет 30–80%.

При длителном пероралном приеме амиодарона, когда создается тканевое депо, период полувыведения препарата и его активного метаболита дизэтиламиодарона (ДЭА) может достигат более 100 дней (амиодарон, ДЭА – 52 ± 23,7 и 61,2 ± 31,2 дня соответственно) [8]. В целом период полувыведения амиодарона подвержен значителным межиндивидуалным колебаниям.

После прекращения приема амиодарона его выведение из организма продолжается еще несколко месяцев. Посколку препарат медленно накапливается в тканях и так же медленно выводится из них, концентрация йода нормализуется толко через шест – девят месяцев после его отмены.

Длителный период полувыведения повышает риск медикаментозных осложнений, в частности амиодарон-индуцированных тиреопатий. Повышение соотношения ДЭА/амиодарон в плазме отмечается при развитии тиреотоксикоза, его снижение – при гипотиреозе, что доказывает превалирующую рол ДЭА при АИТ. Это может служит предиктором тиреоидной дисфункции [10].

Болшую рол в реакции нормално функционирующей ЩЖ на избыточное поступление йода играет транзиторный эффект Волфа – Чайкова. За счет данного механизма блокируется органификация йодидов, образование тироксина (Т4) и Т3 на молекуле тиреоглобулина (ТГ). В резултате в течение двух-трех недел незначително повышается концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) и снижается уровен Т4. Далее из-за «усколзания» ЩЖ от этого феномена, по-видимому вследствие уменшения экспрессии белка-переносчика йода – натрий-йодного симпортера, концентрация йодидов в органе снижается, блок устраняется, а синтез тиреоидных гормонов нормализуется [11].

При патологии ЩЖ нарушаются процессы физиологической саморегуляции, что, возможно, приводит к утрате эффекта Волфа – Чайкова.

При длителном приеме амиодарона функционирование системы «гипоталамус – гипофиз – ЩЖ» изменяется посредством несколких механизмов [12, 13], индуцированных как йодом, так и специфическими свойствами препарата (табл. 1) [8].

Амиодарон подавляет активност 5’-дейодиназы 1-го типа в периферических тканях, уменшает конверсию Т4 в Т3, что приводит к снижению сывороточного уровня свободного Т3 и повышению уровня свободного Т4 (эутиреоидная гипертироксинемия) [14]. Эутиреоидная гипертироксинемия встречается примерно у трети пациентов, получающих амиодарон. Эти изменения в отличие от АИТ не требуют коррекции. Следует напомнит, что диагноз АИТ не должен основыватся толко на обнаружении повышенных значений свободного Т4. Применение амиодарона нередко приводит к изменению концентрации ТТГ в сыворотке крови. За счет подавления активности 5’-дейодиназы 2-го типа уменшается образование Т3 в гипофизе, что сопровождается клинически незначимым повышением уровня ТТГ.

На клеточном уровне амиодарон вследствие структурного сходства с Т3 действует как антагонист тиреоидных гормонов. Наиболее активный метаболит амиодарона ДЭА – как конкурентный ингибитор присоединения Т3 к алфа-1-Т3-рецептору и как неконкурентный ингибитор бета-1-Т3-рецептора. Известно, что алфа-1-Т3-рецепторы представлены преимущественно в сердечной и скелетной мускулатуре, бета-1-Т3-рецепторы – в печени, почках и мозге. Снижение поступления Т3 в кардиомиоциты оказывает выраженный антиаритмический эффект за счет изменения экспрессии генов ионных каналов и других функционалных белков [7, 15, 16].

Длителное применение амиодарона приводит к значителному снижению плотности бета-адренергических рецепторов и урежению частоты сердечных сокращений. При этом плотност aлфа-адренергических рецепторов и содержание в сыворотке Т3 не изменяются.

Амиодарон также оказывает прямое воздействие на ионные каналы – ингибирует Nа-К-АТФазу. Препарат блокирует несколко ионных токов на мембране кардиомиоцита, в частности выход ионов К во время фаз реполяризации, а также вход ионов Na и Ca [15, 16].

Помимо вышеописанных эффектов амиодарон и ДЭА обладают цитотокcическим действием на ЩЖ. Об этом свидетелствуют нарушение нормалной архитектоники тиреоидной ткани, некроз и апоптоз, наличие включений, отложение липофусцина и расширение эндоплазматической сети [17].

Снижение активности антиоксидантных систем, которое, возможно, является следствием мутации генов, приводит к повышению окислителного стресса, некрозу/апоптозу клеток и массивной интерстициалной воспалителной реакции. Йод-индуцированная цитотоксичност рассматривается как один из механизмов развития АИТ 2 типа. У лиц с генетической предрасположенностю к развитию аутоиммунных заболеваний, таких как тиреоидит Хашимото, болезн Грейвса, окислителный стресс способствует манифестации аутоиммунного воспаления (АИТ 1 типа).

Нарушение функции ЩЖ на фоне терапии амиодароном отмечается у 15–20% пациентов. Установлено, что у половины пациентов, у которых развилис амиодарон-индуцированные тиреопатии, изначално отмечалис субклинические тиреотоксикоз или гипотиреоз, которые являются предикторами нарушений [18]. Поэтому, если у пациента диагностирован субклинический тиреотоксикоз вследствие диффузного токсического зоба или токсического узлового/многоузлового зоба, до инициирования антиаритмической терапии (назначения амиодарона) рекомендуется радикалное лечение (радиойодтерапия (РЙТ) или оперативное вмешателство).

Классификация и диагностика

Тиреотоксикоз на фоне приема амиодарона наиболее часто встречается у пациентов, проживающих в йододефицитных регионах, в то время как гипотиреоз – в йодообеспеченных. В исследованиях, проведенных на территориях с умеренно низким (Западная Тоскана, Италия) и нормалным потреблением йода (Массачусетс, США), распространенност АИТ составила около 10 и 2% соответственно, амиодарон-индуцированного гипотиреоза (АИГ) – 5 и 22% соответственно. В то же время обследование пациентов в Голландии, в областях с достаточным потреблением йода, продемонстрировало, что распространенност тиреотоксикоза, развившегося вследствие приема амиодарона, была в два раза выше, чем гипотиреоза. Согласно статистике, АИГ обнаруживается у 6% пациентов, АИТ – у 0,003–15,0% [19].

Тиреотоксикоз может развится в первые месяцы лечения, через несколко лет терапии, а также через несколко месяцев после ее отмены. Между началом приема амиодарона и развитием тиреотоксикоза может проходит три года.

В зависимости от механизма патогенеза выделяют [20, 21]:

  • АИТ 1 типа – чаще развивается у лиц с исходной патологией ЩЖ, включая узловой зоб, функционалную автономию или субклинический вариант диффузного токсического зоба. Йод, высвобождаемый из препарата, приводит к повышению синтеза тиреоидных гормонов в зонах автономии в железе или запускает существующий аутоиммунный процесс;
  • АИТ 2 типа – обычно развивается у пациентов без предшествующих или сопутствующих заболеваний ЩЖ. Патология обусловлена деструктивными процессами в ЩЖ вследствие действия амиодарона, а также йода (форма лекарственного тиреоидита) и выходом ранее синтезированных гормонов в системный кровоток [22];
  • тиреотоксикоз смешанного типа (сочетание АИТ 1 и 2 типов) – как правило, диагностируется ретроспективно, в ходе исследования послеоперационного материала ткани ЩЖ или исходя из клиники заболевания (тяжест тиреотоксикоза, отсутствие эффекта от приема тиреостатиков или преднизолона).

Вследствие антиадренергической активности амиодарона и его блокирующего влияния на конверсию Т4 в Т3 классические симптомы тиреотоксикоза – зоб, потливост, тремор рук, снижение массы тела – могут быт выражены незначително или отсутствоват.

Серезную опасност представляет действие избытка тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему: ухудшение течения предшествующих аритмий, учащение приступов стенокардии, появление или усиление признаков сердечной недостаточности [22]. Повышенная чувствителност кардиомиоцитов к адренергической стимуляции при тиреотоксикозе может увеличиват частоту желудочковых аритмий, особенно у пациентов с предшествующей сердечной патологией. Тиреоидные гормоны непосредственно влияют на электрофизиологические свойства предсердных миоцитов, при избыточном их количестве способствуют развитию фибрилляции предсердий [23]. При недиагностированном и длително существующем тиреотоксикозе может развится синдром дилатационной кардиомиопатии, проявляющийся снижением насосной функции сердца и сердечной недостаточностю [24].

Ухудшение течения аритмий у пациентов, принимающих амиодарон, является показанием для оценки функционалного состояния ЩЖ.

Диагностика тиреотоксикоза основывается на определении уровня ТТГ в сыворотке крови с помощю радиоиммунометрического анализа третего поколения. Уровен ТТГ за нижней границей нормы свидетелствует о развитии тиреотоксикоза. При манифестном тиреотокcикозе снижение уровня ТТГ сопровождается повышением уровня свободного Т4, нормалным или повышенным уровнем свободного Т3. При субклиническом варианте дисфункции уровни свободных Т4 и Т3 остаются в пределах нормы. Исследование свободного Т3 проводят, если уровен свободного Т4 не превышает нормалных значений.

Для выбора правилной тактики ведения пациентов важно дифференцироват две формы АИТ (табл. 2) [25]. Для АИТ 1 типа помимо изменений уровня ТГ, ТТГ и определения повышенного титра тиреоидных антител (в случае манифестации диффузного токсического зоба) характерен нормалный или повышенный захват радиоактивного йода. При ултразвуковом исследовании (УЗИ) с допплерографией выявляются признаки сопутствующей патологии: узловой зоб или аутоиммунное заболевание ЩЖ с нормалным или повышенным кровотоком.

АИТ 2 типа обычно развивается на фоне интактной ЩЖ. Отличителная особенност этих форм – тяжест тиреотоксикоза, в том числе развитие болевых форм, клинически похожих на подострый тиреоидит. При исследовании с радиоактивным йодом отмечается снижение накопления препарата в железе. В биоптате ЩЖ, полученном при тонкоиголной биопсии или после хирургического вмешателства, обнаруживаются болшое количество коллоида, инфилтрация макрофагами, деструкция тиреоцитов. Часто отсутствует или снижен кровоток в ЩЖ, что определяется при поведении УЗИ с допплерографией, в лабораторных анализах – антитела к тиреоидной пероксидазе, ТГ, антитела к рецептору ТТГ не определяются.

Лечение зависит от типа АИТ и требует индивидуалного подхода (рисунок) [26].

Учитывая, что амиодарон назначается при тяжелых, жизнеугрожающих нарушениях сердечного ритма, решение о продолжении приема или об отмене препарата принимается кардиологом.

В задачу эндокринолога входит проведение коррекции выявленных нарушений ЩЖ для сохранения антиаритмического эффекта препарата.

Для лечения тиреотоксикоза в нашей стране применяют тионамиды, глюкокортикостероиды, РЙТ, оперативное вмешателство, за рубежом – еще блокаторы поступления йода в ЩЖ – перхлорат калия.

При АИТ 1 типа выбор делается в ползу тионамидов. Ввиду высокого интратиреоидного содержания йода для подавления синтеза тиреоидных гормонов, как правило, рекомендуются болшие дозы тиреостатиков (Карбимазол или Метизол 40–80 мг/сут). Длителная терапия высокими дозами тионамидов обычно необходима пациентам, которые продолжают получат амиодарон по жизненным показаниям. Ряд авторов предпочитают продолжат терапию поддерживающими дозами тиреостатиков в течение всего периода лечения амиодароном для того, чтобы полностю или частично блокироват синтез ТГ [27].

АИТ 2 типа является самолимитирующимся заболеванием, то ест через несколко месяцев после отмены препарата функция ЩЖ восстанавливается и нарушение может разрешится спонтанно. У 17% пациентов развивается гипотиреоз, в том числе транзиторный, что требует динамического наблюдения. Для лечения АИТ 2 типа, вызванного деструкцией ЩЖ, назначают глюкокортикостероиды, в частности преднизолон 30–60 мг/сут, с постепенным снижением дозы и отменой препарата после нормализации уровня свободного Т4. Курс лечения может продолжатся до трех месяцев, отмена глюкокортикостероидов в более ранние сроки может привести к рецидиву тиреотоксикоза [28, 29]. Более упорное течение может свидетелствоват о тиреотоксикозе смешанного типа [28].

При тяжелом течении тиреотоксикоза (обычно при сочетании двух форм) исползуют комбинацию тионамида и глюкокортикостероида (тиамазол 40–80 мг/сут и преднизолон 40–60 мг/сут) [28]. В случае быстрого эффекта от назначенной терапии можно предположит преобладание деструктивного процесса, в далнейшем отменит тиамазол. Если же клинический эффект развивается медленно, значит, преобладает АИТ 1 типа, что требует продолжения лечения тиамазолом и постепенного снижения дозы преднизолона до полной его отмены.

В случае неэффективности консервативного лечения АИТ некоторым пациентам может потребоватся хирургическое вмешателство – тоталная тиреоидэктомия [30]. При аритмиях, представляющих угрозу для жизни, быстрое восстановление эутиреоза может быт достигнуто сеансами плазмафереза с последующей тиреоидэктомией [31]. Рядом авторов в качестве алтернативного радикалного метода лечения АИТ у пациентов с тяжелой сердечной патологией, которым необходимо продолжит прием амиодарона по жизненным показаниям, рекомендуют терапию радиоактивным йодом [32].

Если амиодарон назначается для первичной или вторичной профилактики фаталных желудочковых нарушений ритма сердца или его отмена невозможна по иным причинам (любые формы аритмий, протекающих с тяжелой клинической симптоматикой и не устраняющихся другими средствами антиаритмической терапии), компенсацию тиреотоксикоза проводят на фоне продолжения приема амиодарона.

Важно помнит, что перед началом терапии амиодароном необходимо тщателное исследование функции ЩЖ. В далнейшем на фоне приема препарата таковое проводится не реже одного раза в шест месяцев и при ухудшении течения аритмии. Субклинический или манифестный тиреотоксикоз вследствие автономно функционирующих аденом ЩЖ или диффузного токсического зоба требует превентивной РЙТ или струмэктомии перед началом приема амиодарона.

Исследования последних лет позволили оптимизироват лечение пациентов с тиреотоксикозом, развившимся на фоне приема амиодарона. Для выбора тактики лечения принципиално важно определит тип АИТ. При АИТ 1 типа эффективны тиреостатики, АИТ 2 типа – глюкокортикостероиды. Смешанные формы заболевания требуют комбинированного лечения этими лекарственными средствами. В случае невозможности фармакотерапии следует рассмотрет вопрос об оперативном лечении или РЙТ. Вопрос об отмене или продолжении лечения амиодароном должен решатся индивидуално при участии кардиолога и эндокринолога.

Откуда берется гипертиреоз, или сверхактивност щитовидной железы?

Гипертиреоз, также известный как сверхактивная щитовидная железа, включает перепроизводство гормонов щитовидной железы тироксина и трийодтиронина. Существует несколко возможных причин гипертиреоза, включая болезн Грейвса, узлы щитовидной железы, тиреоидит, добавки йода, амиодарон и рак.

Болезн Грейвса

Наиболее распространенной причиной гипертиреоза является аутоиммунное заболевание, известное как болезн Грейвса. На него приходится более 7 из 10 случаев. Иммунная система людей с болезню Грейвса вырабатывает странное антитело, называемое иммуноглобулином, стимулирующим щитовидную железу (TSI), которое направлено на щитовидку. Его эффект состоит в том, чтобы заставит щитовидную железу реагироват, увеличивая ее емкост и размер, чтобы производит болше гормонов щитовидной железы, чем обычно.

Токсичные аденомы, или токсический узловой зоб

Рост комков или узелков в щитовидной железе также может влият на выработку гормонов щитовидной железы, а в некоторых случаях может вызыват гипертиреоз. Некоторые из них известны как токсические узелки, или аденомы, когда имеются явные симптомы и признаки гипертиреоза с одним гиперфункционалным узлом. Видно, что это составляет толко около 5% случаев. Другие могут включат токсический злокачественный мултинодулярный зоб (более сложная, так как трансформированная форма токсического зоба), до одной пятой случаев.

Тиреоидит

Тиреоидит - это состояние здоровя, которое связано с чрезмерным выделением гормонов из щитовидной железы. В болшинстве случаев из-за инфекции или нарушения в иммунной системе, которая нацелена на клетки щитовидной железы, происходит выброс болшого количества предварително сформированного и накопленного гормона щитовидной железы. Это может привести к повышению уровня гормонов щитовидной железы в крови и, как следствие, гипертиреозу. Это частая причина у женщин после беременности.

Добавки йода

Йод является важным компонентом в производстве тироксина и трийодтиронина в щитовидной железе. Обычно его получают из пищевых источников, но значителное увеличение потребления йода, как и в случае добавок, может повлият на выработку гормонов щитовидной железы и привести к гипертиреозу.

Гипертиреоз, связанный с исползованием добавок, наиболее распространен у людей, которые уже подвержены риску гипертиреоза, вследствие состояния здоровя, такого как узлы щитовидной железы. Его также иногда называют йод-индуцированным гипертиреозом или феноменом Джобса.

Амиодарон

"Амиодарон" является антиаритмическим препаратом, который обычно исползуется для лечения мерцателной аритмии. Посколку он содержит йод, то может вызыват гипертиреоз, особенно у людей, которые уже подвержены риску заболевания, например у тех, у кого ест узлы щитовидной железы. Этот тип гипертиреоза труднее лечит, чем другие виды заболевания.

Рак

Фолликулярный рак щитовидной железы, также известный как функционирующий рак, в редких случаях может быт причиной гипертиреоза. Этот тип онкологии начинается в фолликулах щитовидной железы, и раковые клетки могут иногда вырабатыват гормоны щитовидной железы, тироксин и трийодтиронин. Это приводит к гипертиреозу.

Читайте также:

Встройте "Правду.Ру" в свой информационный поток, если хотите получат оперативные комментарии и новости:

Добавте "Правду.Ру" в свои источники в Яндекс.Новости или News.Google

Также будем рады вам в наших сообществах во ВКонтакте, Фейсбуке, Твиттере, Одноклассниках.

Ведение пациентов с амиодарон-ассоциированной дисфункцией щитовидной железы. Новости Европейской тиреоидологической ассоциации 2018 г.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечен рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Лечение амиодароном связано с развитием дисфункции щитовидной железы (ЩЖ) и изменениями лабораторных показателей ее функций. Выделяют индуцированный амиодароном гипотиреоз (АИГ) и амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (АИТ). Существуют также смешанные/недифференцированные формы. Хотя АИГ может развиватся у пациентов с нормалной ЩЖ и отсутствием аутоиммунной реакции, он чаще всего развивается у пациентов со скрытым хроническим аутоиммунным тиреоидитом, преобладает у женщин, а также в йод-насыщенных областях.
У всех пациентов, получавших лечение амиодароном, отмечаются ранние ( 3 мес.) изменения уровня сывороточных тиреоидных гормонов в анализах. Высокое содержание йода в амиодароне повышает концентрацию неорганического йода в плазме крови и выделение йода с мочой. Из-за эффекта Волфа — Чайкова ЩЖ адаптируется к перегрузке йодом путем подавления органификации йода и снижения уровней гормонов ЩЖ. Последний эффект — основная причина повышения концентрации сывороточного тиреотропного гормона.
В то время как АИГ легко лечится, АИТ представляет собой диагностическую и терапевтическую сложност. Болшинство пациентов с АИТ 2 (деструктивным тиреоидитом) успешно лечатся глюкокортикостероидами (ГК), им может не понадобится отмена амиодарона. Лечение АИТ 1 (смешанных/недифференцированных форм) — намного более сложная задача из-за устойчивости йодонасыщенной железы к антитиреоидным препаратам. С учетом сложностей диагностической дифференциации между АИТ 1 и смешанными/недифференцированными формами часто исползуется комбинированное лечение.

Ключевые слова: дисфункция щитовидной железы, йод, амиодарон-индуцированный гипотиреоз, амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз, тиреоидэктомия, амиодарон.

Для цитирования: Демидова Т.Ю., Кишкович Ю.С., Ладыгина Д.О. Ведение пациентов с амиодарон-ассоциированной дисфункцией щитовидной железы. Новости Европейской тиреоидологической ассоциации 2018 г.. РМЖ. 2018;11(II):101-104.

Patient management with amiodarone-associated thyroid dysfunction. News of the European Thyroid Association 2018
T.Yu. Demidova, Yu.S. Kishkovich, D.O. Ladigina

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Treatment with amiodarone is associated with the development of thyroid dysfunction and changes in laboratory parameters of its functions. There are amiodarone-induced hypothyroidism (AIH) and amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT). There are also mixed/undifferentiated forms. Although AIH can develop in patients with normal thyroid and absence of an autoimmune reaction, it most often develops in patients with latent chronic autoimmune thyroiditis, prevails in women as well as in iodine-saturated areas.
All patients treated with amiodarone had early ( 3 months) changes in serum thyroid hormone levels in the analyzes. The high content of iodine in amiodarone increases the inorganic iodine of the blood plasma and the excretion of iodine with urine. Due to the Wolff-Chaikoff effect, a thyroid gland adapts to iodine overload by suppressing the organification of iodine and reducing the levels of thyroid hormones. The latter effect is the main cause of an increase in serum thyrotropic hormone concentration.
While AIH is easily treated, AIT represents itself as the diagnostic and therapeutic difficulty. Most patients with AIT 2 (destructive thyroiditis) are successfully treated with glucocorticosteroids, and may not need to cancel amiodarone. Treatment of AIT 1 (mixed/undifferentiated forms) is a much more difficult task due to the resistance of the iodine-saturated gland to antithyroid drugs. Taking into account the difficulties in the diagnostic differentiation between AIT 1 and mixed/undifferentiated forms, the combined treatment is often used.

Key words: thyroid dysfunction, iodine, amiodarone-induced hypothyroidism, amiodarone-induced thyrotoxicosis, thyroidectomy, amiodarone.
For citation: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladigina D.O. Patient management with amiodarone-associated thyroid dysfunction. News of the European Thyroid Association 2018 // RMJ. 2018. № 11(II). P. 101–104.

В стате представлены новости Европейской тиреоидологической ассоциации 2018 г. Освещены особенности ведения пациентов с амиодарон-ассоциированной дисфункцией щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз).

Введение

Патогенез изменений ЩЖ при лечении амиодароном и тактика лечения ее дисфункции

Как амиодарон влияет на анализы, оценивающие функцию ЩЖ, у эутиреоидных пациентов?

У болшинства пациентов, начавших получат амиодарон (обычно 200 мг/сут), отмечается эутиреоз, даже если исползуются болшие дозы (400 мг/сут) [6]. Однако у всех пациентов, получавших лечение амиодароном, наблюдаются ранние ( 3 мес.) изменения уровней сывороточных тиреоидных гормонов в анализах. Высокое содержание йода в амиодароне повышает концентрацию неорганического йода в плазме крови в 40 раз, выделение йода с мочой — до 15 тыс. мкг за 24 ч. Из-за эффекта Волфа — Чайкова ЩЖ адаптируется к перегрузке йодом путем подавления органификации йода и снижения уровней гормонов ЩЖ. Последний эффект — основная причина повышения концентрации сывороточного тиреотропного гормона (ТТГ). Кратковременное лечение амиодароном (400 мг/сут в течение 3 нед.) снижает скорост продукции тироксина (Т4) и скорост метаболизма Т4 [6]. Амиодарон также подавляет внутриклеточный перенос Т4 и активност йодтирониндейодиназы 2-го типа в гипофизе, с последующим снижением продукции внутриклеточного трийодтиронина (Т3) и связывания тиреоидного гормона с его родственным рецептором в гипофизе [7]. Однако эти гипофизарные эффекты также проявляются в хронических стадиях в течение длителного лечения амиодароном и, скорее всего, менее важны для изменения уровня ТТГ, чем эффект Волфа — Чайкова. Позже эффект Волфа — Чайкова проходит [8], и происходит нормализация сывороточной концентрации Т4 и ТТГ. В эту фазу уровни Т4, свободного Т4 (свT4) и превращенного Т3 (пТ3) повышаются, в то время как уровни сывороточных общего Т3 и свободного Т3 (свT3) снижаются из-за подавления активности печеночной йодидтирониндейодиназы 1-го типа [9, 10].
Повышение концентрации сывороточного пТ3 обычно намного болше, чем понижение концентрации Т3 в сыворотке [11]. Упомянутые выше изменения сывороточных Т4, Т3 и пТ3 наблюдалис рано во время лечения амиодароном и сохранялис в течение длителного лечения. После 3-х мес. терапии достигалос устойчивое состояние, при котором уровен сывороточного ТТГ возвращался к исходным значениям [12]. Нормализация сывороточного ТТГ, скорее всего, связана с повышенной скоростю продукции Т4 и уменшением скорости метаболизма [6, 13]. Изменения скорости выработки Т4 и скорости метаболизма подавляют блокаду образования Т3, таким образом, повышая уровен сывороточного Т3 в низко нормалном диапазоне [13]. С кумулятивной дозой амиодарона уровни сывороточного общего Т4, свТ4 и пТ3 остаются у верхней границы нормы или слегка повышенными, в то время как уровни сывороточного Т3 (биохимически активного гормона) находятся в нормалном диапазоне у нижней границы. Такой биохимический профил пациентов, получающих лечение амиодароном, считается эутиреоидным.
Лечит ли всех пациентов с АИГ? Надо ли отменят амиодарон у этих пациентов?
Распространенност АИГ у пациентов, получавших лечение амиодароном, может достигат 26% (субклинический гипотиреоз) и 5% (манифестный гипотиреоз) [14]. Хотя АИГ может развиватся у пациентов с нормалной ЩЖ и отсутствием аутоиммунной реакции, он чаще всего развивается у пациентов со скрытым хроническим аутоиммунным тиреоидитом, преобладает у женщин, а также в йод-насыщенных областях [2, 15, 16]. Клинически симптомы АИГ не отличаются от симптомов гипотиреоза другой этиологии, но стоит упомянут, что тяжелый гипотиреоз может способствоват повышению чувствителности желудочков к жизнеугрожающим аритмиям [17].


АИГ не требует отмены амиодарона. Лечение левотироксином натрия (ЛН) рекомендовано во всех случаях манифестного гипотиреоза, в то время как этого можно избежат при субклинических формах, особенно у пожилых людей, но необходимо часто оцениват тиреоидный статус для выявления возможного прогрессирования гипотиреоза (рис. 1).

Сколко типов АИТ может быт выделено и каковы диагностические критерии?

АИТ 1-го типа — это форма йод-индуцированного гипертиреоза, обусловленная чрезмерным, бесконтролным синтезом тиреоидных гормонов автономно функционирующей ЩЖ в ответ на йодную нагрузку, которая обычно развивается при наличии исходно узлов ЩЖ или латентной болезни Грейвса [1, 2, 18]. АИТ 2-го типа —
это деструктивный тиреоидит, который развивается при нормалной ЩЖ [1, 2, 18]. Смешанная/недифференцированная форма также устанавливается, когда у пациента присутствуют оба типа. АИТ 2-го типа преобладает в йод-дефицитных областях [1, 2, 18], и это наиболее часто встречающаяся форма АИТ [19]. Диагноз АИТ обычно предусматривает повышение сывороточных уровней cвТ4 и свТ3 и снижение уровня сывороточного ТТГ [20]. Антитиреоидные антитела, так же как и антитела к антитиреоидной тиреопероксидазе, обычно положителные при АИТ 1 и отрицателные при АИТ 2 [1], хотя их наличие необязателно для установления диагноза АИТ 1 [21].
С помощю УЗИ можно быстро оценит объем ЩЖ, узловые образования, паренхиматозные эхогенные структуры и васкуляризацию. В целом болшинство данных показывают, что стандартное УЗИ ЩЖ имеет низкое диагностическое значение. УЗИ с эффектом Допплера представляет собой неинвазивную оценку васкуляризации ЩЖ в реалном времени [18], является хорошей помощю в диагностике деструктивной формы АИТ 2 (отсутствие гиперваскуляризации вместе с высокими уровнями гормонов ЩЖ (табл. 1) [22].

Всегда ли АИТ — чрезвычайная ситуация?

Может ли терапия амиодароном быт продолжена в некоторых случаях АИТ?

Какова тактика лечения при АИТ 1?

Какова тактика при АИТ 2?

Какова тактика при смешанных/недифференцированных формах АИТ?

Различие между АИТ 1, АИТ 2 и смешанными/недифференцированными формами может быт важным для определения далнейшей тактики лечения [1, 34].
Смешанные/недифференцированные АИТ (даже если не полностю охарактеризованы) встречаются в клинической практике и обусловлены обоими патогенетическими механизмами АИТ 1 (йод-индуцированный гипертиреоз) и АИТ 2 (деструктивный тиреоидит) [1, 34]. Весма маловероятно, что пациенты с АИТ и морфологически нормалной ЩЖ, отсутствующей васкуляризацией, отрицателными антителами к анти-ТТГ имеют смешанные/недифференцированные формы АИТ. У этих пациентов на основании физикалного осмотра, измерения чувствителности антител к анти-ТТГ рецепторам допускают диагноз АИТ 2 и лечение ГК [35]. Различие между АИТ 1 и смешанными/недифференцированными формами АИТ проводит более трудно, обычно это представляет собой диагноз исключения (при наличии узлового зоба). Терапевтический подход в данной ситуации неясен. Если точный диагноз не может быт выставлен, могут быт предложены 2 возможных подхода. В первую очеред начинают с лечения тионамидами (± перхлорат натрия), как и при АИТ 1, при отсутствии биохимического улучшения за относително короткий период времени (оправданно 4–6 нед.) добавляют ГК с предположением, что в существующей патологии имеет место деструктивный компонент. Алтернативный метод представлен комбинированным лечением (тионамиды и ГК) с самого начала [36]. Проведение тиреоидэктомии обоснованно в случае слабого ответа на комбинированную терапию (рис. 2).

Может ли прием амиодарона быт возобновлен (если необходимо) у пациентов с предшествующим АИТ?

Заключение

Толко для зарегистрированных ползователей

Амиодарон-индуцированные тиреопатии

Амиодарон-индуцированные тиреопатии (АмИТ, АИТ) – это группа патологий щитовидной железы, вызванных продолжителным приемом противоаритмического препарата амиодарона. Течение часто бессимптомное, иногда развиваются слабые и умеренные признаки гипертиреоза (раздражителност, чувство жара, тахикардия, тремор) или гипотиреоза (зябкост, слабост, сонливост, быстрая утомляемост). Диагностика включает анализы крови на тироксин, трийодтиронин и тиреотропный гормон, сцинтиграфию и УЗИ с допплерографией щитовидной железы. При гипотиреозе назначается гормоналная заместителная терапия, при тиреотоксикозе – тиреостатики или глюкокортикоиды.

МКБ-10

Общие сведения

Амиодарон относится к антиаритмическим лекарственным средствам, широко применяется в кардиологической практике при лечении тяжелых аритмий, предсердной и желудочковой экстрасистолии, WPW-синдрома, аритмии при коронарной и сердечной недостаточности. В числе побочных эффектов медикамента отмечаются гипер- и гипотиреоз или амиодарон-индуцированные тиреопатии. Синонимичные названия расстройств данной группы – амиодарон-индуцированные тиреоидиты, кордарон-индуцированные тиреопатии. Распространенност патологии среди пациентов, принимающих препарат, составляет около 30%. Гипертиреоз чаще регистрируется в регионах с йододефицитом, там его частота достигает 12%. Эпидемиология гипотиреоза выше в областях с умеренным потреблением йода, колеблется от 6 до 13%.

Причины АИТ

Амиодарон на 39% состоит из йода, является бензофурановым производным, по молекулярной структуре схожим с гормоном тироксином. Во время лечения этим препаратом организм ежедневно получает от 7 до 21 г йода при средней физиологической потребности 200 мкг/сут. Длителный прием амиодарона способствует нарушению обмена тиреоидных гормонов и тиреотропина, что проявляется гипо- или гипертиреозом. Характерная особенност данного лекарственного средства – способност накапливатся в печени и жировой ткани. Период его полувыведения из организма в среднем составляет 53-55 дней, поэтому амиодарон-индуцированные тиреопатии могут развиватся спустя 1-2 месяца после завершения курса терапии. В группе риска находятся женщины от 35-40 лет, люди пожилого и старческого возраста, а также лица с дисфункциями ЩЖ.

Патогенез

Под действием амиодарона изменяется метаболизм йодированных гормонов, регуляция их уровня гипофизом через ТТГ. Препарат нарушает превращение тироксина в трийодтиронин в тиреотропоцитах путем ингибирования фермента дейодиназы-II. Фермент дейодирует внутреннее колцо тироксина, обеспечивает его конверсию в трийодтиронин, регулирует уровен метаболически инертной фракции Т3, поддерживает концентрацию этого гормона в нервной ткани. Амиодарон снижает чувствителност гипофиза к воздействию йодсодержащих гормонов. По этой причине у болшинства пациентов в начале лечения обнаруживается легкое повышение тиреотропина при нормалном количестве тироксина и трийодтиронина – эутиреоидная гипертиреотропинемия.

С учетом патогенеза различают три вида амиодарон-индуцированных тиреопатий. При амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе I типа гормоналные изменения связаны с избыточным поступлением йода. Заболевание часто возникает на фоне предрасположенности к многоузловому зобу и функционалной автономности ЩЖ. Кордарон-индуцированные тиреопатии II типа более распространены, обусловлены токсическим влиянием препарата на тироциты. Развивается специфическая форма тиреоидита с деструктивным тиреотоксикозом. Третий вариант тиреопатии – гипотиреоз. Он диагностируется у лиц, в крови которых присутствуют антитела к тиреоидной пероксидазе, поэтому в качестве патогенетического механизма предполагается провокация аутоиммунного тиреоидита избытком йода.

Симптомы АИТ

Существует три варианта клинической картины тиреопатий, спровоцированных приемом амиодарона. При индуцированном гипотиреозе ярко выраженная симптоматика отсутствует. Болшинство пациентов не замечает каких-либо изменений в самочувствии. Некоторые сообщают о появлении дневной сонливости и слабости, быстром нарастании утомления при выполнении привычной работы, периодическом возникновении зябкости. Объективно наблюдается снижение температуры тела, артериалная гипотония, замедление пулса, отечност, нарушения менструалного цикла.

АмИТ 1 типа проявляется картиной развернутого гипертиреоза. Болные становятся раздражителными, беспокойными, тревожными, испытывают трудности с концентрацией внимания и запоминанием информации, выглядят забывчивыми, рассеянными. Развивается тремор, появляются приливы жара в теле, усиливается потоотделение и жажда. Пациенты тяжело переносят жару и духоту, теряют вес, плохо спят по ночам. АмИТ 2 типа часто имеет стертые симптомы, посколку применение амиодарона устраняет признаки дисфункции сердечно-сосудистой системы, характерные для тиреотоксикоза. Зачастую клиническая картина представлена лиш мышечной слабостю и снижением массы тела.

Осложнения

Последствия терапии амиодароном обычно носят обратимый характер, после отмены медикамента функционалност ЩЖ возвращается к норме. Стойкие осложнения обусловлены воздействием избыточного количества гормонов Т3 и Т4 на сердце: ухудшается течение имеющихся аритмий, учащаются стенокардические приступы, появляется и усугубляется сердечная недостаточност. Тиреотоксикоз приводит к гиперчувствителности мышечных клеток сердца к воздействию адреналина, норадреналина, дофамина, что увеличивает риск желудочковых аритмий. Йодсодержащие гормоны оказывают непосредственное влияние на кардиомиоциты, изменяя их электрофизиологические свойства и провоцируя фибрилляцию предсердий. При длителном течении АмИТ первого типа возможно развитие дилатационной кардиомиопатии.

Диагностика

При подозрении на тиреопатию пациентов, принимающих амиодарон, направляют на консултацию к врачу-эндокринологу. На началном этапе обследования специалист анализирует анамнез, уточняет продолжителност приема антиаритмического препарата, его дозировку, наличие патологий ЩЖ. Жалобы болных отсутствуют либо соответствуют картине гипо- или гипертиреоза. Для подтверждения диагноза и дифференциации различных типов тиреопатий применяются следующие методики:

  • Тиреосцинтиграфия. Исследование радиоизотопами йода (сцинтиграфия щитовидной железы) назначается болным с тиреотоксикозом. Для АИТ-1 свойственен нормалный или усиленный захват препарата, при АИТ-2 обнаруживается сниженное накопление йода в железистой ткани.
  • Эхография. По резултатам УЗИ щитовидной железы и допплерографии при тиреопатиях типа 1 диагностируются признаки многоузлового зоба или аутоиммунного поражения железы с нормалным либо повышенным кровотоком. У болных с тиреопатиями типа 2 кровоток часто сниженный или не определяется.
  • Анализ крови (гормоны и антитела). При гипотиреозе показатели Т4 заметно снижены, титр АТ-ТПО повышен. АмИТ 1 диагностируется по повышенному уровню Т3, Т4, ТТГ при развернутой клинической картине. Особенност АмИТ-2 – значителное повышение уровня Т4 (от 60 пмол/л), умеренное повышение свободного Т3 в сочетании со слабовыраженной симптоматикой или на фоне бессимптомного течения.

Лечение АИТ

Тактика ведения пациента совместно определяется кардиологом и эндокринологом. Этиотропным направлением терапии является отмена амиодарона, однако во многих случаях это невозможно, посколку прекращение приема препарата провоцирует желудочковую аритмию, сопряжено с риском развития жизнеугрожающих состояний. Задачей терапии становится нормализация уровня гормонов Т4 и Т3. Выбор методов зависит от формы заболевания:

  • Гипотиреотические АмИТ. Манифестный гипотиреоз корректируется заместителной гормонотерапией. Болным назначаются препараты тироксина. Продолжителност лечения варируется с учетом компенсаторных возможностей железы, выраженности аутоиммунного компонента, возможности отмены амиодарона.
  • АмИТI. Проводится лечение тиреостатиками. Из-за избыточного поступления йода для подавления производства гормонов показаны болшие дозы лекарственных средств.
  • АмИТII. При деструктивных процессах в щитовидной железе исползуются глюкокортикостероиды, например, преднизолон. Продолжителност курса – до 3 месяцев.
  • Смешанные АмИТ. При сочетании двух форм тиреотоксикоза наблюдается тяжелое течение болезни, требующее одновременного применения тиреостатиков и глюкокортикоидов. В процессе лечения устанавливают преобладающий тип тиреопатии, один из препаратов отменяют.

При неэффективности консервативного лечения тиреотоксикоза, спровоцированного амиодароном, необходимы радикалные меры, нацеленные на подавление гормоналной функции ЩЖ. Выполняется тоталная тиреоидэктомия (хирургическое удаление железы). Пациентам с тяжелыми сердечными патологиями, являющимися противопоказанием к оперативному вмешателству, назначается радиойодтерапия, вызывающая гибел тиреоцитов.

Прогноз и профилактика

Исход амиодарон-индуцированных тиреоидитов в болшинстве случаев благоприятный, особенно если существует возможност отмены противоаритмического лекарства. Гипотиреоз успешно компенсируется гормоналной терапией, тиреотоксикоз – тиреостатиками, глюкокортикоидами. Для профилактики данного состояния болным, принимающим кордарон, один раз в полгода необходимо проводит исследование крови для определения уровня тиреотропного гормона, тироксина, трийодтиронина. Резултаты лабораторных тестов позволяют эндокринологу оценит, насколко функционална щитовидная железа, рассчитат риск развития тиреопатии.

Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами (E03.2)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Амиодарон-индуцированный гипотиреоз - снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз) на фоне приема амиодарона.

Амиодарон - жирорастворимый бензофурановый антиаритмический препарат, оказывающий комплексное воздействие на щитовидную железу (ЩЖ), в том числе и на гормоналный обмен. Амиодарон имеет доволно высокое содержание йода и может усугубит дисфункцию ЩЖ на фоне уже имеющейся ее патологии, а также стат причиной развития деструктивного тиреоидита Тиреоидит - воспаление щитовидной железы
у пациентов с нормалной ЩЖ.
Общий показател заболеваемости гипер- и гипотиреозом у пациентов, получающих амиодарон, составляет 14-18%. С учетом особенно длителного периода полураспада препарата, данные проблемы могут возникнут и спустя несколко месяцев после отмены терапии амиодароном.

- Профессионалные медицинские справочники. Стандарты лечения

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запис на прием

Скачат приложение для ANDROID

- Профессионалные медицинские справочники

- Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запис на прием

Скачат приложение для ANDROID

Классификация

Этиология и патогенез


Этиология

Амиодарон содержит болшое количество йода (39% веса); одна таблетка (200 мг) препарата содержит 74 мг йода, при метаболизме которого высвобождается около 7 мг йода в сутки. При приеме амиодарона в организм ежедневно поступает 7-21 г йода (физиологическая потребност в йоде около 200 мкг).
Амиодарон в болших количествах накапливается в жировой ткани и печени. Период полувыведения препарата составляет в среднем 53 дня и более, в связи с чем амиодарон-индуцированные тиреопатии могут возникат спустя долгое время после отмены препарата.
В качестве средства для лечения жизненно опасных желудочковых аритмий амиодарон был разрешен к применению в 1985 году. Амиодарон также эффективен в лечении пароксизмалной суправентрикулярной тахикардии, фибрилляции и трепетания предсердий. Применение препарата снижает риск кардиоваскулярной смертности и повышает выживаемост болных с сердечной недостаточностю.


Патогенез

Амиодарон вмешивается в обмен и регуляцию тиреоидных гормонов на всех уровнях. Ингибируя дейодиназу 2 типа, он нарушает конверсию Т4 и ТЗ в тиротропоцитах гипофиза, в резултате чего происходит снижение чувствителности гипофиза к тиреоидным гормонам. У многих пациентов, получающих амиодарон, особенно в начале терапии, определяется некоторое повышение уровня ТТГ при нормалном уровне тиреоидных гормонов (эутиреоидная гипертиротропинемия).

Эффекты, оказываемые амиодароном на ЩЖ:
- блокирует органификацию йода и нарушает синтез тиреоидных гормонов в ЩЖ;
- может приводит к развитию тиреотоксикоза в резултате специфического тиреоидита или развития "йод-базедовой" болезни;
- замедляет клиренс Т4, подавляет 5'- дейодирование Т4 и реверсивного Т3;
- стимулирует секрецию ТТГ.

Эпидемиология

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Субклинический вариант гипотиреоза может протекат бессимптомно, но возможны признаки легкой тиреоидной недостаточности (изменения в эмоционалной сфере, ухудшение памяти, депрессия) в сочетании с нарушениями липидного обмена (повышение ЛПНП, коэффициентов общий холестерин/ЛПВП, ЛПНП/ЛПВП и снижение ЛПВП).

Депрессия при амиодарон-индуцированном гипотиреозе характеризуется чувством паники и сниженным эффектом от лечения антидепрессантами. Считается, что субклинический гипотиреоз не является причиной развития депрессии, но он может снижат порог развития депрессивных состояний и затруднят коррекцию этих нарушений.


Жалобы болных, как правило, связываются с гипотиреозом толко после обнаружения гормоналных изменений, но у 25-50% пациентов их можно выявит при целенаправленном расспросе.

Диагностика

У пациентов, получающих амиодарон, оценку функции щитовидной железы необходимо проводит каждые 6 месяцев. В процессе этого чаще всего обнаруживаются те или иные изменения.

Амиодарон-индуцированные тиреопатии могут развится и через год после отмены препарата, что требует внимателного изучения анамнеза. Особое внимание в этом плане следует обращат на пожилых пациентов с аритмиями сердца.

Диагностика гипотиреоза основана на определении сниженного уровня свободного Т4 и повышенного уровня ТТГ либо изолированного повышения ТТГ при субклиническом гипотиреозе. Уровен Т3 не является надежным индикатором, так как у эутиреоидных пациентов, принимающих амиодарон, он может быт низким, а при гипотиреозе - в пределах нормы.

Лабораторная диагностика

Дифференциалный диагноз

Лечение


Амиодарон-ассоциированный гипотиреоз может быт устранен двумя путями:

2. Подбор заместителной терапии тиреоидными гормонами при продолжающемся приеме препарата.

На практике в подавляющем болшинстве случаев отмена амиодарона невозможна, так как препарат применяется по жизненным показаниям, особенно для лечения тяжелых желудочковых тахиаритмий. В таких случаях лечение амиодароном обычно продолжают и пациентам назначается L-тироксин для снижения уровня ТТГ до верхней границы нормы.
Рекомендуется начинат заместителную терапию тиреоидными гормонами с минималных доз 12,5-25 мкг в сутки с постепенным повышением ее с интервалом 4-6 недел до эффективной под контролем ТТГ, ЭКГ или мониторирования ЭКГ по Holter, не допуская при этом декомпенсации кардиалной патологии или развития аритмии.

Уровен ТТГ является главным параметром при мониторинге заместителной терапии. Пациент должен оставатся под наблюдением с целю оценки динамики состояния на фоне лечения первые 6 недел, а затем каждые 3 месяца. При отсутствии изменений в лабораторных показателях липидного спектра и клинической симптоматики, препарат отменяют.


Показанием к назначению терапии L-тироксином пациентам с сопутствующей кардиалной патологией и субклиническим гипотиреозом является уровен ТТГ выше 10 мЕд/л - для профилактики развития клинического гипотиреоза и дислипидемии.


Показанием к назначению терапии L-тироксином пациентам с сопутствующей кардиалной патологией и субклиническим гипотиреозом при уровне ТТГ менее 10 мЕд/л является наличие дислипидемии.

Алгоритм лечения амиодарон-ассоциированного гипотиреоза

Прогноз

Госпитализация

Профилактика


Всем пациентам, которым планируется назначение амиодарона, необходимо провести исследование функционалного состояния щитовидной железы и ее структуры. Это позволяет не толко выявит наличие тиреоидной патологии, но и прогнозироват возможное развитие тиреотоксикоза или гипотиреоза после начала терапии.


План обследования щитовидной железы до назначения препарата включает:


Присутствие антител к ТПО увеличивает риск развития амиодарон-ассоциированного гипотиреоза у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом, особенно во время первого года лечения.


Повторное определение сывороточного уровня св. Т4, ТТГ можно проводит через 3 месяца от начала терапии, а затем - каждые 6 месяцев. При нормалных показателях мониторинг осуществляется по уровню ТТГ 1-2 раза в год, особенно у пациентов с измененной щитовидной железой.

В случае наличия патологии щитовидной железы до лечения или развития ее на фоне приема препарата проводится лечение по вышеуказанным рекомендациям.


Мониторинг тиреоидной функции