Блокаторы ангиотензиновых рецепторов: современные подходы к лечению артериалной гипертензии

Сердечно–сосудистая заболеваемост (ССЗ) и смертност (ССС) тесно связана с артериалной гипертензией (АГ), контрол которой является одной из важнейших медицинских проблем. В последние годы произошли значителные изменения в определении подходов к диагностике и лечению артериалной гипертензии (АГ). Показано, что взаимоотношение между уровнем АД и риском ССЗ и ССС является величиной постоянной и не зависит от других факторов риска.

В возрасте 40–70 лет при увеличении систолического АД (САД) на 20 мм рт.ст. и диастолического АД (ДАД) на 10 мм рт.ст. риск ССЗ и ССС возрастает вдвое. В связи с этим вопросы, касающиеся уточнения характеристик АГ, разработки новых принципов ее лечения, продолжают оставатся предметом многочисленных исследований, на основе которых создаются уточненные и выверенные рекомендации. Опубликованные в 1997 году материалы VI Отчета Объединенной комиссии по профилактике, выявлению и лечению АГ (JNC VI) стали существенным шагом в изменении наших представлений о подходах к болным с АГ. В последние годы повсеместное распространение получили Рекомендации ВОЗ и МОАГ (1999 г.). На основе этих рекомендаций были созданы националные рекомендации, в том числе и в России (2001 г.). Далнейшие исследования по этой проблеме привели к необходимости пересмотра некоторых положений данных рекомендаций, что, однако, не меняет их общей концепции.

По–прежнему, и это особенно важно, целю лечения АГ является максималное снижение артериалного давления (АД) для уменшения сердечно–сосудистой заболеваемости и смертности. Новые предложения по классификации и принципам лечения АГ изложены в Рекомендациях по лечению артериалной гипертензии Европейского общества артериалной гипертензии и Европейского общества кардиологов (2003 г.) и VII Отчете Объединенной комиссии по профилактике, выявлению и лечению АГ в 2003 году (JNC VII). Они призваны упорядочит некоторые положения, содержащиеся в предыдущих рекомендациях. Важное место во всех рекомендациях по лечению АГ занимают вопросы выбора антигипертензивной терапии, которые сегодня имеют обоснование в рамках системы доказателной медицины.

В настоящее время для леченияАГ рекомендуется исползоват препараты 5 классов: тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ, ? –адреноблокаторы, антагонисты калция и блокаторы ангиотензиновых рецепторов, а также их комбинации.

История создания БАР связана с уточнением роли различных рецепторов АТII, в связи с чем появилис алтернативные по отношению к иАПФ подходы к блокаде РААС через АТ1 рецепторную систему. В настоящее время известно, что АТII реализует свои эффекты через два типа рецепторов – АТ1 и АТ2. Эти рецепторы находятся в самых различных тканях и органах.

Основными свойствамиАТ1–рецепторов являются медиация вазоконстрикции и повышение АД, реабсорбции натрия в почечных каналцах, пролиферации клеток, в том числе гладкомышечных клеток в сосудах и сердце, что приводит к ремоделированию сосудистой стенки, гипертрофии миокарда, а также снижение эндотелиалной функции и усиление транспорта липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в сосудистую стенку. Для АТ1–рецепторов также характерна активация симпатико–адреналовой системы, повышение чувствителности барорецепторов, задержка жидкости в организме. Свойства АТ2–рецепторов во многом противоположны.

В качестве примера необходимости сохранения функции АТ2–рецепторов можно привести резултаты исследований Busche et al. Ими было показано, что в нормалных условиях экспрессия АТ1–рецепторов наблюдается в 40% кардиомиоцитов, а экспрессия АТ2–рецепторов – толко в 10% кардиомиоцитов. Однако, при возникновении инфаркта миокарда это отношение принципиално меняется и в течение 7 дней после повреждения экспрессия АТ2–рецепторов наблюдается в 50% кардиомиоцитов. Таким образом, в резултате исползования БАР не толко осуществляется блокада АТ1–рецепторов, но и сохраняется возможност компенсаторных эффектов АТ2–рецепторов. Как следствие снижается окислителный стресс, улучшается функционирование эндотелия сосудов, снижаются темпы пролиферации клеток, тормозится процесс атеросклеротического повреждения сосудов. Аналогичные процессы наблюдаются и в мозгу, где обнаружены и АТ1 и АТ2–рецепторы. Установлено, что АТ2–рецепторы играют исключително важную рол в процессах нейрорегенерации. В эксперименте было показано, что стимуляция АТ2–рецепторов в мозгу АТII в условиях блокады АТ1–рецепторов приводит к регенерации аксонов после искусственного разрушения зрителного нерва. Первыми неселективными препаратами со свойствами блокаторов АТ рецепторов были пептидный аналог АТII саралазин, синтезированный в 1982 году, и сарил. Однако в клинической практике исползуются толко непептидные селективные блокаторы АТ1–рецепторов, оказывающие длителное и отчетливое антигипертензивное действие. Химическое строение БАР различно.

Выделяют бифениловые производные тетразола (лозартан, ирбесартан, кандесартан), небифениловые нететразолоновые производные (эпросартан), небифениловые производные тетразола (телмисартан) и негетроциклическиесоединения (валсартан). Фармакологические характеристики БАР имеют значителные отличия, что безусловно влияет на продолжителност их действия, эффективност контроля АД и защитные свойства в отношении сердечно–соссудистой системы (ССС) (табл.

Все препараты этой группы более чем на 90% связываются с белками. Длителност действия болшинства БАР значителна, что позволяет осуществлят контрол за АД 24 ч в сутки при приеме препарата 1 раз в ден. Толко лозартан иногда назначают 2 раза в ден. Важност этих характеристик БАР следует имет в виду при оценке органопротективных свойств препаратов и способности их профилактивроват серезные сердечно–сосудистые осложнения (ССО). В целом ряде исследований показано, что в утренние часы (с 6.00 до 12.00) имеется повышенный риск таких ССО как внезапная смерт, острый инфаркт миокарда, стенокардия, немая ишемия миокарда, мозговой инсулт. Это в том числе объясняется повышением активности симпатической нервной системы (СНС), что приводит к утреннему подъему АД. Активност РААС также влияет на возникновение утреннего подъема АД. В исследованиях Gordon et al. показано, что в течение дня активност ренина плазмы ниже, чем в ночные часы, а своего пика она достигает к 8.00. В последних исследованиях получены свидетелства более сложных механизмов регуляции циркадной вариабелности АД, однако концепция о значении повышения активности ренина плазмы сохранила свое лидирующее значение. В этом смысле контрол АД БАР можно считат целесообразным как с точки зрения влияния на патофизиологические механизмы, приводящие к утреннему подъему АД, так и с позиций защищенности пациентов на периодначала действия препарата при очередном утреннем приеме. Однако различия во времени полувыведения препаратов влияют на целый ряд характеристик, связанных с контролем АД в течение суток. В этом смысле болшое значение имеет определение такого показателя, как отношение остаточного эффекта (степени снижения АД через 24 часа после приема препарата) к пиковому эффекту (степени снижения АД на максимуме действия препарата). В целом ряде плацебоконтролируемых исследований было показано, что у всех БАР эта величина превышает 50%. У телмисартана, препарата с самым болшим временем полувыведения, этот индекс составляет 92% для систолического АД (САД) и около 100% для диастолического АД (ДАД).

Хорошо известно, что различный профил побочных эффектов современных антигипертензивных препаратов, таких как диуретики, ? –блокаторы, иАПФ, блокаторы калциевых каналов, может ограничиват приверженност болных лечению и соответственно – общую эффективност терапии. Показано, что вероятност прекращения лечения болным существенным образом связана с тем, какой препарат назначается для началной терапии. Многочисленные анализы назначений различных гипотензивных препаратов показали, что % пациентов, продолжающих антигипертензивную терапию БАР в течение 2 лет, значително выше, чем другими препаратами (рис. 2). Это объясняется в том числе и тем, что частота побочных эффектов у БАР такая же, как и при исползовании плацебо. Из описанных побочных эффектов можно назват головные боли, головокружение, слабост, инфекции верхних дыхателных путей, миалгии. Особо следует отметит, что у БАР отсутствует действие на уровен брадикинина, что, с одной стороны, значително снижает частоту возникновения нежелателных явлений, свойственных иАПФ, таких как сухой кашел и ангионевротический отек, а с другой стороны позволяет избегат возникновения почечных осложнений терапии иАПФ (снижение скорости клубочковой филтрации и повышение уровня креатинина сыворотки и гиперкалиемии). Противопоказаниями к применению БАР являются беременност и индивидуалная непереносимост. Препараты следует с острожностю применят при значителной почечной недостаточности, патологии желчевыводящих путей, в связи с тем, что БАР в основном выводятся из организма с желчю, при значителной дегидратации.

Органопротективное действие БАР и их способност влият на конечные точки доказаны в целом ряде клинических исследований. Первым завершившимся исследованием такого рода было исследование LIFE ( The Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study). Резултаты этого исследования показали, что препарат класса БАР лозартан имел более выраженную эффективност в плане снижения сердечно–сосудистой заболеваемости, особенно мозгового инсулта, и смертности по сравнению со «старым» антигипертензивным средством ? –блокатором атенололом. Доказано, что БАР играют важную рол в обеспечении защиты головного мозга. Впервые это было обнаружено уже в упоминавшемся исследовании LIFE. Завершено исследование SCOPE (The Study of Cognition and Prognosis in Elderly Hypertensives ), оценивавшее эффективност блокатора АТ1–рецепторов кандесартана в отношении сердечно–сосудистой заболеваемости и смертности при лечении АГ у пожилых болных, а также влияние снижения АД у этой категории болных на когнитивные функции.

Получены данные о высокой эффективности БАР у пациентов с сахарным диабетом, что позволило рекомендоват эти препараты в качестве препаратов первого выбора для лечения болных с АГ, сахарным диабетом II типа и диабетической нефропатией. В исследовании RENAAL ( The Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan) показано, что в группе лозартана в сравнении с плацебо, отмечено снижение протеинурии на 35%, снижение риска удвоения сывороточного креатинина на 25%, а также снижение на 28% риска развития терминалной почечной недостаточности. В исследовании IDNT (The Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) получены аналогичные резултаты. Исследование IRMA 2 ( The Irbesartan MAU in Hypertensive Patients with Type 2 Diabetes) показало, что препарат из группы БАР ирбесартан вызывает дозозависимое снижение частоты развития микроалбкминурии. Успешными оказалис резултаты исползования БАР у пациентов с АГ и гипертрофией миокарда левого желудочка. В качестве примера можно привести исследование CATCH (Candesartan Assessment in the Treatment of Cardiac Hypertrophy). По резултатам этого исследования кандесартан не уступает эналаприлу по способности вызыват регресс гипертрофии миокарда.

Имеются и другие данные, подтверждающие высокую эффективност БАР по отношению гипертрофии миокарда. Так в исследовании LIFE и некоторых других исследованиях показано, что лозартан не толко значително уменшает гипертрофию, но и способен снижат концентрацию натрийуретического пептида. Выводы, которые были сделаны по резултатам этих и некоторых других исследований, позволили сформулироват показания к применению БАР у пациентов с АГ. В Рекомендациях по лечению артериалной гипертензии Европейского общества артериалной гипертензии и Европейского общества кардиологов (2003 г.) – это нефропатия при сахарном диабете II типа, микроалбуминурия при сахарном диабете, протеинурия, гипертрофия миокарда левого желудочка и кашел при лечении иАПФ. В VIII Отчете Объединенной комиссии по профилактике, выявлению и лечению АГ (JNC VII) БАР рекомендуется применят при сердечной недостаточности, сахарном диабете, нефропатии. Клиническая эффективност БАР хорошо изучена в многочисленных исследованиях. Это позволило получит достоверные данные о всех препаратах этой группы, исползуемых в настоящее время.

Обладает самостоятелной фармакологической активностю. Эффективен в дозах 80 мг и 160 мг. Установлено, что при применении препарата в дозе 80 мг он обеспечивает коррекцию САД и ДАД более, чем у 70% болных. Быстро всасывается из желудочно кишечного тракта. Концентрация валсартана достигает максимума через 2 часа после приема. Переносимост валсартана хорошая. В целом частота нежелателных эффектов не отличается от плацебо. Валсартан не влияет на уровен холестерина, триглицеридов, глюкозы и мочевой кислоты в сыворотке крови. Имеются данные о способности валсартана вызыват регресс гипертрофии миокарда левого желудочка, препарат успешно исползуется при сердечной недостаточности, почечной нефропатии, сахарном диабете. Основные исследования VALUE, NAVIGATOR, MARVAL.

При артериалной гипертензии ирбесартан назначают в дозе 150–300 мг один раз в сутки. В клинических исследованиях было показано, что препарат обеспечивает надежный контрол АД более, чем у 70% пациентов. Показана эффективност препарата у болных с поражением почек, а также при сахарном диабете. Максималный эффект ирбесартана наблюдается через 3–6 часов после приема. Антигипертензивный эффект ирбесартана наблюдается в течение года и более. Как и лосартан рекомендуется к применению не толко у взрослых, но и у детей и подростков. Основные исследования IDNT, IRMA 2, ACTIVE.

Максималный эффект развивается к 4–8 часу, а продолжителност действия составляет более 24 часов. Началная доза составляет 4 мг 1 раз в ден с последующим увеличением дозы до 8–16 мг в сутки. По данным крупных плацебо–контролируемых исследований, антигипертензивный эффект кандесартана дозозависимый. Антигипертензивный эффект наблюдается у 81% пациентов, а полная нормализация ДАД у 74% болных. Основные исследования RESOLVD, CHARM, SCOPE.

В контролируемых многоцентровых клинических исследованиях показано, что лозартан в дозе 50–100 мг в сутки однократно может контролироват уровен АД в течение 24 часов. Он снижает как уровен САД, так и ДАД у болных с мягкой и умеренной гипертензией. Однако при приеме препарата в дозе 25 мг следует назначат препарат 2 раза в сутки. В среднем лозартан снижает САД на 10–20% и ДАД на 6–18%. К препарату не развивается толерантност при исползовании его в течение 3 лет. Общая частота побочных эффектов при применении лозартана менше, чем при применении плацебо.

При артериалной гипертензии назначается в дозах от 40 до 160 мг. Характеризуется наиболее длителным действием и максималным показателем отношения остаточный эффект/пиковый эффект. Контролирует АД в течение более, чем 24 часа. У телмисартана выявлено постепенное начало действия с достоверным снижением АД через одну неделю. В некоторых исследованиях показано, что этот препарат обладает способностю активироват PRAR– ? рецепторы, что можно исползоват при лечении болных с АГ в сочетании с метаболическим синдромом. Основные исследования программы ONTARGET и PROTECTION.

При лечении болных мягкой и умеренной гипертензией эпросартан может применятся однократно в дозе 600–1200 мг. По резултатам некоторых исследований эпросартан способен снижат ДАД на 20% и САД на 29%. Он обладает хорошей переносимостю. Частота побочных эффектов сопоставима с плацебо. Имеются данные о двойном эффекте эпросартана – сочетании АТ1–блокады с симпатолитическим эффектом. Основные исследования MOSES, STARLET. Отделно следует отметит тот факт, что у многих пациентов с АГ БАР можно и нужно комбинироват с другими гипотензивными препаратами. Обоснованием этогоподхода являются многочисленные свидетелства того, что даже при 1 степени АГ монотерапия любыми антигипертензивными средствами эффективна толко у 60% болных, а при АГ 2 и 3 степени, как было показано в исследовании HOT, антигипертензивная терапия была эффективна толко у 25–40% болных. Причем анализировался антигипертензивный эффект толко в отношении ДАД. Считается, что наиболее рационално комбинироват БАР с диуретиками и антагонистами калция. Возможно и комбинированное применение иАПФ и БАР. Теоретические предпосылки такой комбинации заключаются в естественном желании обеспечит достижение полной блокады РААС как с целю нормализации АД, так и для обеспечения наиболее полных органопротективных эффектов этих препартов. В целом ряде исследований было показано, что при комбинации БАР и иАПФ, в частности при комбинации лозартана и эналаприла, удается получит достоверное дополнителное снижение АД. Такие же данные были получены при оценке резултатов сочетанного применения эпросартана и эналаприла. Тем не менее резултаты некоторых других исследований не подтверждают эти данные. В экспериментах также наблюдаются противоречивые резултаты, далеко не всегда демонстрирующиеся кумуляцию эффектов этих классов препаратов. На сегодняшний ден рекомендуется исползоват такую рекомендацию толко в случаях неконтролируемой гипертензии при доказанной гиперактивации РААС.

1. Guidelines Sub–Commitee. 1999 World Health Organization – International Society of hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999; 17: 151–183.
2. Рекомендации по профилактике диагностике и лечению артериалной гипертензии. Артериалная гипертензия 2001; 7(1), Приложение: 4–16.
3. 2003 European Society of hypertension – European Society of cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. – J Hypertens 2003; 21: 1011–1053.
4. The seventh report of the Joint National Commitee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. The JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560–2573.
5. Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В. Цереброваскулярные осложнения АГ. Возможности антагонистов рецепторов ангиотензина II. Сердце, т.2, №4, 2003, стр.165–172.
6. Stephen S.C., Pershadsingh H.A., Ho C.I. et al. Identification of telmisartan as f unique angiotensin II receptor antagonist with selective PRAR? –modulating activity. Hypertension, vol. 43, 5, p.993–1002.
7. Лазебник Л.Б., Милюкова О.М., Комиссаренко И.А. Блокаторы рецепторов ангиотензина II. Москва, 2001, 56 с.
8. Lucius R., Galliant S., Busche S. Et al. Beyond blood pressure: new roles for angiotensin II. Cell Mol Life Sci vol. 56, 1999, p. 1008–1019.
9. Unger T. Blood pressure lowering and rennin angiotensin system blockade. J.Hypertens, Vol.21, suppl. 6, 2003, p. S3–7.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Основные показания:

Наиболее частые побочные эффекты: головокружение, утомляемост, избыточное снижение артериалного давления (в основном при сочетании с мочегонными лекарствами).

Основные противопоказания: беременност, кормление грудю, индивидуалная непереносимост.

Особенности: блокаторы рецепторов ангиотензина II – одна из самых новых и современных групп гипотензивных препаратов. По механизму действия они схожи с ингибиторами АПФ и препятствуют взаимодействию мощного сосудосуживающего вещества ангиотензина II с клетками нашего организма.

Так как ангиотензин не может оказат своего действия, сосуды не суживаются и артериалное давление не поднимается. Эта группа препаратов отличается хорошей переносимостю и имеет мало побочных эффектов. Все блокаторы рецепторов ангиотензина II действуют длително, эффект снижения артериалного давления продолжается в течение 24 часов. Как правило, при приеме препаратов этой группы уровен артериалного давления не снижается, если он находится в пределах нормалных значений.

Важная информация для пациента:

Не стоит ожидат от блокаторов рецепторов ангиотензина II мгновенного гипотензивного действия. Устойчивое снижение артериалного давления проявляется через 2–4 недели лечения и усиливается к 6–8‑й неделе терапии.

Схему лечения этими препаратами должен назначат толко врач. Он подскажет, какие лекарства следует применят дополнително в тот период, когда организм адаптируется к блокаторам рецепторов ангиотензина II.

Торговое название препаратаДиапазон цен (Россия, руб.)Особенности препарата, о которых важно знат пациенту
Действующее вещество: Лозартан
Блоктран (Фармстандарт)

Вазотенз

Козаар (Мерк Шарп энд Доум)

Лозап

Лозарел

Лозартан (Тева)

Лориста (КРКА)

Презартан (ИПКА)

Один из самых часто применяемых и хорошо изученных препаратов данной группы. Выводит из организма мочевую кислоту, поэтому хорошо подходит для людей, у которых гипертония сочетается с повышенным уровнем мочевой кислоты в крови и подагрой. Обладает способностю сохранят функцию почек, в том числе у пациентов с сахарным диабетом. Может улучшат памят и оказыват положителное влияние на потенцию у мужчин. Часто исползуется совместно с мочегонными препаратами.
Действующее вещество: Эпросартан
Теветен (Эббот)720,9–1095Обладает дополнителным сосудорасширяющим действием, в связи с чем препарат имеет достаточно мощный гипотензивный эффект.
Действующее вещество: Кандесартан
Атаканд

(Астра Зенека)

977–2724Оказывает выраженное и очен длителное действие, которое сохраняется в течение суток и более. При регулярном применении оказывает защитное действие на почки и предупреждает развитие инсулта.
Действующее вещество: Телмисартан
Микардис

Ингелхайм)

435–659Хорошо изученный препарат, защищающий почки пациентов при сахарном диабете и предупреждающий развитие таких осложнений гипертонии, как инфаркты и инсулты.
Действующее вещество: Ирбесартан
Апровел

Ирбесартан (Керн Фарма)

Современный препарат, имеющий преимущества в тех случаях, когда гипертония сочетается с хронической сердечной недостаточностю и сахарным диабетом.
Действующее вещество: Валсартан
Валз (Актавис)

Валсафорс (Фармаплант)

Валсакор (КРКА)

Диован

Нортиван

(Гедеон Рихтер)

Хорошо подходит пациентам с гипертонией, которые перенесли инфаркт миокарда. Рекомендуется с осторожностю применят препарат водителям транспортных средств и людям, профессия которых требует повышенной концентрации внимания.

Помните, самолечение опасно для жизни, за консултацией по поводу применения любых лекарственных препаратов обращайтес к врачу.

Механизм действия блокаторов рецепторов ангиотензина 2

В 1998 г. исполнилос 100 лет со дня открытия ренина шведским физиологом Р. Тигерштедтом. Спустя почти 50 лет после этого, в 1934 г., Голдблатт и соавторы на модели ренинзависимой АГ впервые доказали ключевую рол этого гормона в регуляции уровня АД. Синтез ангиотензина II Браун-Менендесом (1939) и Пейджем (1940) явился еще одной ступеню на пути к оценке физиологической роли ренин-ангиотензи-новой системы. Разработка первых ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы в 70-х годах (тепротида, саралазина, а затем — каптоприла, эналаприла и др.) впервые позволила повлият на функции этой системы. Следующим событием стало создание соединений, селективно блокирующих рецепторы ангиотензина II. Их избирателная блокада является принципиално новым подходом к устранению негативных эффектов активации ренин-ангиотензиновой системы. Создание этих препаратов открыло новые перспективы в лечении АГ, сердечной недостаточности, диабетической нефропатии.

Блокаторы рецепторов ангиотензина 2: механизм действия

Прежде чем начат применят прописанные лекарства, важно разобратся, как именно они действуют. Каким образом влияют на человеческий организм блокаторы рецепторов ангиотензина 2? Препараты рассматриваемой группы связываются с рецепторами, блокируя таким образом значителное повышение артериалного давления. Это помогает эффективно предотвратит гипертонию. Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 являются наиболее действенными в этом отношении веществами. Специалисты уделяют им должное внимание.

Лекарственное взаимодействие

Фармацевтическое перекрестное влияние одних медикаментов на другие зависит от конкретного средства. Наиболее часто обнаруживаются такие эффекты:

  • При параллелном приеме с ингибиторами АПФ наблюдается взаимное усиление полезного действия. Артериалное давление снижается быстрее и в более широких пределах. Потому подобные комбинации могут исползоватся толко у пациентов с выраженными нарушениями работы сердечно-сосудистой системы.
  • Если сартаны принимают вместе с калийсберегающими диуретиками (Верошпирон, Спиронолактон) велика вероятност повышения концентрации минералных солей, электролитов. Это чревато нарушением работы сердца. Потому нужно вести строгое наблюдение за состоянием пациента.
  • Системное применение медикаментов рассматриваемой группы и нестероидных противовоспалителных средств категорически не рекомендуется из-за ослабления противогипертензивного эффекта.
  • Наконец, при применении сартанов и прочих средств для борбы с высоким АД, мочегонными, действие усиливается.

Лекарственное взаимодействие позволяет понят, как организм среагирует на ту или иную комбинацию заранее.

Блокаторы рецепторов ангиотензина 2: классификация

Существует несколко типов сартанов, различающихся по своему химическому строению. Существует возможност выбрат подходящие пациенту блокаторы рецепторов ангиотензина 2. Препараты, список которых будет приведен ниже, важно исследоват и обсудит уместност их применения со своим лечащим врачом.

Итак, выделяют четыре группы сартанов:

  • Бифениловые производные тетразола.
  • Небифениловые производные тетразола.
  • Небифениловый нететразол.
  • Нециклические соединения.

Таким образом, существует несколко типов веществ, на которые разделяются блокаторы рецепторов ангиотензина 2. Препараты (список основных) представлены ниже:

Комбинация сартанов с мочегонными лекарствами

Блокаторы рецепторов ангиотензина-II часто назначают вместе с мочегонными лекарствами, особенно с дихлотиазидом (гидрохлотиазидом). Официално признано, что такая комбинация хорошо понижает давление, и ее целесообразно исползоват. Сартаны в комбинации с диуретиками действуют равномерно и долго. Целевого уровня артериалного давления удается достигнут у 80-90% пациентов.

Примеры таблеток, содержащих фиксированные комбинации сартанов с мочегонными препаратами:

  • Атаканд плюс — кандесартан 16 мг + гидрохлотиазид 12,5 мг;
  • Ко-диован — валсартан 80 мг + гидрохлотиазид 12,5 мг;
  • Лориста Н/НД — лозартан 50/100 мг + гидрохлотиазид 12,5 мг;
  • Микардис плюс — телмисартан 80 мг + гидрохлотиазид 12,5 мг;
  • Теветен плюс — эпросартан 600 мг + гидрохлотиазид 12,5 мг.

Практика показывает, что все эти препараты эффективно понижают артериалное давление, а также защищают внутренние органы пациентов, снижая вероятност инфаркта, инсулта и почечной недостаточности. Причем побочные эффекты развиваются весма редко. Однако, нужно учитыват, что эффект от приема таблеток нарастает медленно, постепенно. Эффективност того или иного препарата для конкретного пациента нужно оцениват не ранее чем через 4 недели непрерывного приема. Если врач и/или сам болной этого не знают, то они могут принят слишком раннее неверное решение, что таблетки нужно заменит на другие, потому что они слабо действуют.

В 2000 году были опубликованы резултаты исследования CARLOS (Candesartan/HCTZ versus Losartan/HCTZ). В нем принимали участие 160 пациентов с гипертонией 2-3 степени. 81 из них принимали кандесартант + дихлотиазид, 79 — лозартан + дихлотиазид. В резултате, обнаружили, что комбинация с кандесартаном силнее понижает давление и действует долше. В целом, нужно отметит, что было проведено крайне мало исследований, в которых выполняли прямые сравнения между собой комбинаций различных блокаторов рецепторов ангиотензина-II с диуретиками.

Показания к применению

Принимат вещества данной группы можно толко по назначению лечащего врача. Существует несколко случаев, в которых было бы разумно исползоват блокаторы рецепторов ангиотензина 2. Клинические аспекты применения препаратов рассматриваемой группы следующие:

  • Гипертония. Именно данное заболевание считают главным показанием к применению сартанов. Это связано с тем фактом, что блокаторы рецепторов ангиотензина 2 не оказывают негативного влияния на обмен веществ, не провоцируют эректилную дисфункцию, не ухудшают проходимост бронхов. Действие препарата начинается уже спустя две-четыре недели с момента начала лечения.
  • Сердечная недостаточност. Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 угнетают действие ренин-ангиотензин-алдостероновой системы, чя активност и провоцирует развитие заболевания.
  • Нефропатия. Вследствие сахарного диабета и артериалной гипертензии возникают серезные нарушения в функционировании почек. Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 защищают эти внутренние органы и не позволяют выводит слишком много белка с мочой.

Пути образования ангиотензина II

В соответствии с классическими представлениями основной эффекторный гормон ренин-ангиотензиновой системы ангиотензин II образуется в системном кровотоке в резултате каскада биохимических реакций. В 1954 г. L. Skeggs и группа специалистов из Кливленда установили, что ангиотензин представлен в циркулирующей крови двумя формами: в виде декапептида и октапептида, впоследствии получивших название ангиотензин I и ангиотензин II.

Ангиотензин I образуется в резултате его отщепления от ангиотензиногена, вырабатываемого клетками печени. Реакция осуществляется под действием ренина. В далнейшем этот неактивный декаптид подвергается воздействию АПФ и в процессе химической трансформации превращается в активный октапептид ангиотензин II, являющийся мощным вазоконстрикоторным фактором.

Помимо ангиотензина II физиологические эффекты ренин-ангиотензиновой системы осуществляются еще несколкими биологически активными веществами. Наиболее важным из них является ангиотензин(1-7), образующийся преимущественно из ангиотензина I, а также (в меншей степени) — из ангиотензина II. Гептапептид(1-7) оказывает вазодилатирующее и антипролиферативное действие. На секрецию алдостерона он, в отличие от ангиотензина II, не оказывает влияния.

Под воздействием протеиназ из ангиотензина II образуется еще несколко активных метаболитов — ангиотензин III, или ангиотензин(2-8) и ангиотензин IV, или ангиотензин(3-8). С ангиотензином III связаны процессы, способствующие повышению АД, — стимуляция рецепторов ангиотензина и образование алдостерона.

Исследования последних двух десятилетий показали, что ангиотензин II образуется не толко в системном кровотоке, но и в различных тканях, где обнаружены все компоненты системы ренин—ангиотензин (ангиотензиноген, ренин, АПФ, рецепторы ангиотензина), а также выявлена экспрессия генов ренина и ангиотензина II. Значение тканевой системы обусловлено ее ведущей ролю в патогенетических механизмах формирования заболеваний сердечно-сосудистой системы на органном уровне.

В соответствии с концепцией о двухкомпонентности ренин-ангиотензиновой системы системному звену отводят ведущую рол в ее кратковременных физиологических эффектах. Тканевое звено ренин-ангиотензиновой системы обеспечивает долговременное действие на функцию и структуру органов. Вазоконстрикция и освобождение алдостерона в ответ на стимуляцию ангиотензином являются немедленными реакциями, возникающими в течение секунд, в соответствии с их физиологической ролю, которая заключается в поддержке кровообращения после кровопотери, дегидратации или при ортостатических изменениях. Другие эффекты — гипертрофия миокарда, сердечная недостаточност — развиваются в течение длителного периода. Для патогенеза хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы медленные ответы, осуществляемые на тканевом уровне, более важны, чем быстрые, реализуемые системным звеном ренин-ангиотензиновой системы.


Физиологические эффекты циркулирующей и тканевой ренин-ангиотензиновой системы (РАС)

Помимо АПФ-зависимого превращения ангиотензина I в ангиотензин II установлены алтернативные пути его образования. Было выявлено, что накопление ангиотензина II продолжается, несмотря на почти полную блокаду АПФ с помощю его ингибитора эналаприла. В последующем было установлено, что на уровне тканевого звена ренин-ангиотензиновой системы образование ангиотензина II происходит без участия АПФ. Превращение ангиотензина I в ангиотензин II осуществляется с участием других ферментов — тонина, химаз и катепсина. Эти специфические протеиназы способны не толко конвертироват ангиотензин I в ангиотензин II, но и отщеплят ангиотензин II непосредственно от ангиотензиногена без участия ренина. В органах и тканях ведущее место занимают независимые от АПФ пути образования ангиотензина II. Так, в миокарде человека около 80% его образуется без участия АПФ.

В почках содержание ангиотензина II в два раза превосходит содержание его субстрата ангиотензина I, что свидетелствует о превалировании алтернативного образования ангиотензина II непосредственно в тканях органа.

«Лозартан»

Эффективное вещество, входящее в группу сартанов. «Лозартан» — блокатор-антагонист рецепторов ангиотензина 2. Его отличием от других препаратов является существенное увеличение толерантности к физической нагрузке у людей, страдающих сердечной недостаточностю. Действие вещества становится максималным уже спустя шест часов с момента приема лекарства. Желаемый эффект достигается через три-шест недел применения препарата.

Основными показаниями к исползованию рассматриваемого лекарственного средства являются следующие:

  • сердечная недостаточност;
  • артериалная гипертензия;
  • уменшение риска развития инсулта у тех пациентов, у которых ест предпосылки к этому.

Запрещено исползоват «Лозартан» в период вынашивания ребенка и во время грудного вскармливания, а также в случае наличия индивидуалной чувствителности к отделным компонентам препарата.

Блокаторы рецепторов ангиотензина 2, к коим относится рассматриваемое лекарственное средство, могут вызыват определенные побочные действия, такие как головокружение, бессонница, нарушение сна, вкуса, зрения, тремор, депрессия, расстройство памяти, фарингит, кашел, бронхит, ринит, тошнота, гастрит, зубная бол, диарея, анорексия, рвота, судороги, артрит, бол в плече, в спине, ногах, сердцебиение, анемия, нарушение функции почек, импотенция, ослабление либидо, эритема, алопеция, сып, зуд, отек, лихорадка, подагра, гиперкалиемия.

Принимат препарат следует один раз в сутки, независимо от приема пищи, в дозах, назначенных лечащим врачом.

Эффекты ангиотензина II

Сердце

Влияние ангиотензина II на сердце осуществляется как прямо, так и опосредованно — через повышение симпатической активности и концентрации алдостерона в крови, увеличение постнагрузки вследствие вазоконстрикции. Прямое действие ангиотензина II на сердце заключается в инотропном эффекте, а также в усилении роста кардиомиоцитов и фибробластов, что способствует гипертрофии миокарда.

Ангиотензин II участвует в процессах прогрессирования сердечной недостаточности, вызывая такие неблагоприятные эффекты, как повышение пред- и постнагрузки на миокард в резултате веноконстрикции и сужения артериол с последующим увеличением венозного возврата крови к сердцу и повышением системного сосудистого сопротивления; алдостеронзависимую задержку жидкости в организме, ведущую к увеличению объема циркулирующей крови; активацию симпатико-адреналовой системы и стимуляцию процессов пролиферации и фиброэластоза в миокарде.

Сосуды

Взаимодействуя с АТ,-рецепторами сосудов, ангиотензин II оказывает вазоконстрикторное действие, приводящее к повышению АД.


Основные эффекты ангиотензина II

Повышению ОПСС способствует также обусловленная ангиотензином II гипертрофия и гиперплазия гладкомышечных клеток, гиперпродукция коллагена стенкой сосудов, стимуляция синтеза эндотелина, а также инактивация NO-обусловленной релаксации сосудов.

Вазоконстрикторные эффекты ангиотензина II в различных отделах сосудистого русла неодинаковы. Наиболее выраженная вазоконстрикция вследствие его воздействия на АТ,-рецепторы наблюдается в сосудах брюшины, почек и кожи. Менее значимый вазоконстрикторный эффект проявляется в сосудах мозга, легких, сердца и скелетных мышц.

Почки

Почечные эффекты ангиотензина II играют существенную рол в регуляции уровня АД. Активация АТ1-рецепторов почек способствует задержке натрия и, следователно, жидкости в организме. Этот процесс реализуется посредством увеличения синтеза алдостерона и прямого действия ангиотензина II на проксималный отдел нисходящего каналца нефрона.

Сосуды почек, особенно эфферентные артериолы, чрезвычайно чувствителны к ангиотензину II. Повышая сопротивление афферентных почечных сосудов, ангиотензин II вызывает уменшение почечного плазмотока и снижение скорости клубочковой филтрации, а сужение эфферентных артериол способствует увеличению клубочкового давления и появлению протеинурии.

Локалное образование ангиотензина II оказывает определяющее влияние на регуляцию функции почек. Он прямо действует на почечные каналцы, повышая реабсорбцию Na+, способствует сокращению мезангиалных клеток, что уменшает общую площад поверхности клубочков.

Нервная система

Эффекты, обусловленные влиянием ангиотензина II на ЦНС, проявляются централными и периферическими реакциями. Воздействие ангиотензина на централные структуры вызывает повышение уровня АД, стимулирует высвобождение вазопрессина и адренокортикотропного гормона. Активация ангиотензиновых рецепторов периферических отделов нервной системы приводит к усилению симпатической нейротрансмиссии и угнетению обратного захвата норадреналина в нервных окончаниях.

Другие жизненно важные эффекты ангиотензина II — это стимуляция синтеза и освобождения алдостерона в клубочковой зоне надпочечников, участие в процессах воспаления, атерогенеза, регенерации. Все эти реакции играют важную рол в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы.

«Валсартан»

Данное лекарственное средство эффективно снижает гипертрофию миокарда, которая возникает вследствие развития артериалной гипертензии. Синдрома отмены после прекращения применения препарата не появляется, хотя его и вызывают некоторые блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (описание группы сартанов помогает выяснит, к каким именно лекарственным средствам относится это свойство).

Основными показаниями к приему рассматриваемого вещества являются следующие состояния: инфаркт миокарда, первичная или вторичная гипертензия, застойная сердечная недостаточност.

Таблетки принимаются перорално. Их следует глотат, не разжевывая. Дозу препарата назначает лечащий врач. Но максималное количество вещества, которое можно принят в течение суток, составляет шестсот сорок миллиграмм.

Порой могут оказыват на организм и негативное воздействие блокаторы рецепторов ангиотензина 2. Побочные эффекты, которые может вызыват «Валсартан»: снижение либидо, зуд, головокружение, нейтропения, потеря сознания, синусит, бессонница, миалгия, диарея, анемия, кашел, бол в спине, вертиго, тошнота, васкулит, отеки, ринит. При возникновении любой из вышеперечисленных реакций следует немедленно обратится к специалисту.

Что лучше: сартаны или ингибиторы АПФ?

Вопрос сложный. Как было отмечено ранее, говорит о принципиалном, концептуалном преимуществе той или иной группы не верно.

Необходимо отталкиватся от конкретной клинической ситуации, возраста пациента, его пола, общего состояния здоровя, индивидуалной реакции на лечение.

Ключевые отличия между сартанами и ингибиторами АПФ заключается в том, на каком участке цепочки негативного явления оно прерывается:

  • В случае с сартанами ангиотензин вырабатывается как обычно. Но сосуды ввиду влияния препарата нечувствителны к этому соединению. Эффект минимален, артерии остаются в состоянии одного и того же тонуса.
  • При приеме иАПФ — происходит снижение количества вещества.

В общем и целом, обе группы препаратов можно рассматриват как идентичные по эффективности и терапевтическому потенциалу средства.

Они взаимозаменяемы, могут исползоватся при неэффективности противоположной группы. Таким образом, вопрос о том, какой тип лучше не имеет никакого практического смысла.

«Кандесартан»

Рассматриваемый препарат изготавливают в виде таблеток для пероралного применения. Его нужно принимат один или два раза в ден в одинаковое время независимо от приема пищи. Следует тщателно придерживатся рекомендаций специалистов. Важно не прекращат принимат препарат даже тогда, когда вам станет лучше. В противном случае это может нивелироват эффективност действия лекарственного средства.

При его исползовании следует быт осторожными тем пациентам, которые страдают сахарным диабетом, почечной недостаточностю или вынашивают ребенка. Обо всех этих состояниях необходимо уведомит специалистов.

Противопоказания

Сартаны категорически запрещено назначат:

  • при гиперчувствителности к компонентам препарата или действующему веществу;
  • во время беременности, лактации.

Из-за доказанного негативного воздействия на плод БРА не рекомендуют принимат женщинам детородного возраста, которые ненадежно предохраняются. При выявлении незапланированного зачатия, прием препарата прекращают.

Также сартаны с осторожностю назначаются:

  • детям;
  • пациентам со снижением общего объема циркулирующей крови;
  • двусторонним стенозом почечных артерий или сужением артерии единственной почки;
  • выраженной почечной недостаточностю (клиренс креатинина менее 10 мл/мин);
  • циррозом печени;
  • обструкцией желчных путей;
  • одновременно с лекарствами, задерживающими калий.

«Телмисартан»

Рассматриваемый препарат всасывается из желудочно-кишечного тракта в доволно короткий срок. Его можно принимат независимо от приема пищи. Главным показанием к применению является артериалная гипертензия. Период полувыведения лекарственного средства составляет более двадцати часов. Препарат выводится через кишечник практически в неизмененном виде.

Запрещено принимат рассматриваемое лекарственное средство в период беременности или грудного вскармливания.

Препарат может вызыват следующие побочные действия: бессонницу, головокружение, тошноту, диареяю, депрессию, бол в животе, фарингит, сып, кашел, миалгию, инфекции мочевыводящих путей, пониженное артериалное давление, бол в груди, сердцебиение, анемию.

Сартаны и риск инфаркта миокарда

В 2000-х годах было опубликовано несколко исследований, которые демонстрировали взаимосвяз между приемом БРА и незначителным повышением риска сердечного приступа. Более деталное изучение этого вопроса не подтвердило, не опровергло их выводы, посколку резултаты были противоречивыми.

Однако даже самые ярые скептики вынуждены признат: при самых пессимистических прогнозах этот риск очен мал. Гораздо опаснее неконтролируемое повышенное артериалное давление, нездоровый образ жизни, питания, курение.

«Эпросартан»

Рассматриваемое лекарственное средство следует принимат один раз в ден. Рекомендуемое количество препарата для одноразового применения составляет шестсот миллиграмм. Максималный эффект достигается спустя две-три недели исползования. «Эпросартан» может быт как частю комплексной терапии, так и главным компонентом монотерапии.

Ни в коем случае нелзя применят рассматриваемое лекарственное средство во время лактации или беременности.

Какие побочные реакции могут возникнут при исползовании «Эпросартана»? Среди них выделяют следующие: слабост, диарея, головокружение, головная бол, ринит, кашел, одышка, отеки, загрудинная бол.

Дополнителные клинические эффекты

  1. Защита клеток нервной системы. БРА защищают мозг у болных с артериалной гипертензией. При этом снижается риск развития инсултов у таких болных. Этот эффект связан с гипотензивным влиянием сартанов. Однако они оказывают и прямое действие на рецепторы в мозговых сосудах. Поэтому ест данные об их ползе у людей с нормалным уровнем артериалного давления, но высоким риском сосудистых катастроф в мозге.
  2. Антиаритмический эффект. У многих пациентов сартаны уменшают риск первого и последующих пароксизмов фибрилляции предсердий.
  3. Метаболические эффекты. У болных, постоянно принимающих БРА, снижается риск развития сахарного диабета 2 типа. Если же это заболевание уже имеется, то легче достигается его коррекция. Эффект основан на снижении инсулинорезистентности тканей под действием сартанов.

БРА улучшают показатели липидного обмена, снижая содержание общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов.

Эти средства снижают содержание в крови мочевой кислоты, что важно при одновременной длителной терапии диуретиками.

Доказан эффект некоторых сартанов при болезнях соединителной ткани, в частности, при синдроме Марфана. Их применение способствует укреплению стенки аорты у таких болных, предотвращает ее разрыв. Лозартан улучшает состояние мышечной ткани при миодистрофии Дюшенна.

«Ирбесартан»

Рассматриваемый препарат принимают перорално. Он за короткое время всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максималная концентрация вещества в крови наступает уже спустя полтора-два часа. Прием пищи не влияет на эффективност лекарства.

Если пациенту назначен гемодиализ, это не влияет на механизм действия «Ирбесартана». Данное вещество не выводится из организма человека посредством гемодиализа. Подобным образом препарат могут без опасений принимат пациенты, страдающие циррозом печени легкой или средней степени тяжести.

Лекарственное средство следует проглатыват, не прожевывая. Его применение не нужно сочетат с приемом пищи. Оптималной началной дозировкой считают сто пятдесят миллиграмм в сутки. Пожилым пациентам рекомендуют начинат лечение с семидесяти миллиграмм. В процессе лечения ваш врач может принят решение об изменении дозировки (например, о ее увеличении при условии недостаточного терапевтического воздействия на организм). В этом случае пациенту могут назначит прием трехсот миллиграмм лекарственного средства или в принципе заменит основной препарат. Например, для лечения страдающих сахарным диабетом второго типа и артериалной гипертензией дозировку следует постепенно изменят от ста пятидесяти миллиграмм в сутки до трехсот миллиграмм (именно такое количество медикамента является наиболее эффективным для борбы с нефропатией).

Существуют определенные особенности применения рассматриваемого лекарственного средства. Так, пациентам, страдающим нарушением водно-электролитного баланса, до начала лечения необходимо устранит некоторые его проявления (гипонатриемию).

Если у человека наблюдается нарушение функционирования почек, то его схема лечения может быт такой же, как если бы подобной проблемы не было. То же касается и печеночной дисфункции легкой и средней степени. В то же время при одновременном проведении гемодиализа началное количество препарата должно быт уменшено вдвое по сравнению с обычным и составлят семдесят пят миллиграмм в ден.

Специалисты не рекомендуют исползоват рассматриваемое лекарственное средство несовершеннолетним, так как не установлено, насколко оно безопасно и эффективно для пациентов такого возраста.

«Ирбесартан» строго противопоказан для исползования женщинам, которые вынашивают ребенка, так как он прямым образом воздействует на процесс развития плода. Если беременност наступила в момент прохождения терапии, последнюю следует немедленно отменит. Рекомендуется перейти на исползование алтернативных препаратов еще до начала планирования беременности. Рассматриваемый препарат запрещено применят в период грудного вскармливания, так как нет информации в отношении того, проникает ли данное вещество в грудное молоко.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов: современные подходы к лечению артериалной гипертензии

являются медиация вазоконстрикции и повышение АД, реабсорбции натрия в почечных каналцах, пролиферации клеток, в том числе гладкомышечных клеток в сосудах и сердце, что приводит к ремоделированию сосудистой стенки, гипертрофии миокарда, а также снижение эндотелиалной функции и усиление транспорта липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в сосудистую стенку. Для АТ1–рецепторов также характерна активация симпатико–адреналовой системы, повышение чувствителности барорецепторов, задержка жидкости в организме. Свойства АТ2–рецепторов во многом противоположны. Они способствуют дифференцировке клеток, регенерации тканей, апоптозу и возможно вазодилатации, подавляют клеточный рост. Применение блокаторов рецепторов ангиотензина II позволило осуществлят блокаду АТ1–рецепторов при сохранении способности циркулирующего ангиотензина II взаимодействоват с АТ2–рецепторами, что способствует дополнителным органопротективным эффектам. Принципиалные отличия между БАР и иАПФ заключаются именно в сохранении функции АТ2–рецепторов (табл. 1). Значение таких эффектов этих препаратов трудно переоценит. В качестве примера необходимости сохранения функции АТ2–рецепторов можно привести резултаты исследований Busche et al. Ими было показано, что в нормалных условиях экспрессия АТ1–рецепторов наблюдается в 40% кардиомиоцитов, а экспрессия АТ2–рецепторов – толко в 10% кардиомиоцитов. Однако, при возникновении инфаркта миокарда это отношение принципиално меняется и в течение 7 дней после повреждения экспрессия АТ2–рецепторов наблюдается в 50% кардиомиоцитов. Таким образом, в резултате исползования БАР не толко осуществляется блокада АТ1–рецепторов, но и сохраняется возможност компенсаторных эффектов АТ2–рецепторов. Как следствие снижается окислителный стресс, улучшается функционирование эндотелия сосудов, снижаются темпы пролиферации клеток, тормозится процесс атеросклеротического повреждения сосудов. Аналогичные процессы наблюдаются и в мозгу, где обнаружены и АТ1 и АТ2–рецепторы. Установлено, что АТ2–рецепторы играют исключително важную рол в процессах нейрорегенерации. В эксперименте было показано, что стимуляция АТ2–рецепторов в мозгу АТII в условиях блокады АТ1–рецепторов приводит к регенерации аксонов после искусственного разрушения зрителного нерва. Первыми неселективными препаратами со свойствами блокаторов АТ рецепторов были пептидный аналог АТII саралазин, синтезированный в 1982 году, и сарил. Однако в клинической практике исползуются толко непептидные селективные блокаторы АТ1–рецепторов, оказывающие длителное и отчетливое антигипертензивное действие. Химическое строение БАР различно. Выделяют бифениловые производные тетразола (лозартан, ирбесартан, кандесартан), небифениловые нететразолоновые производные (эпросартан), небифениловые производные тетразола (телмисартан) и негетроциклическиесоединения (валсартан). Фармакологические характеристики БАР имеют значителные отличия, что безусловно влияет на продолжителност их действия, эффективност контроля АД и защитные свойства в отношении сердечно–соссудистой системы (ССС) (табл. 2). У некоторых БАР, например, у лозартана имеются активные метаболиты, другие, например, кандесартан становятся активными после метаболических превращений в печени. Отличаются БАР и по механизму действия. Некоторые представители этой группы являются конкурентными блокаторами АТ1–рецепторов, обратимо связываяс с ними (лозартан, эпросартан). Что касается валсартана, ирбесартана, кандесартана и телмисартана, то они действуют как неконкурентные блокаторы рецепторов ангиотензина. Все препараты этой группы более чем на 90% связываются с белками. Длителност действия болшинства БАР значителна, что позволяет осуществлят контрол за АД 24 ч в сутки при приеме препарата 1 раз в ден. Толко лозартан иногда назначают 2 раза в ден. Важност этих характеристик БАР следует имет в виду при оценке органопротективных свойств препаратов и способности их профилактивроват серезные сердечно–сосудистые осложнения (ССО). В целом ряде исследований показано, что в утренние часы (с 6.00 до 12.00) имеется повышенный риск таких ССО как внезапная смерт, острый инфаркт миокарда, стенокардия, немая ишемия миокарда, мозговой инсулт. Это в том числе объясняется повышением активности симпатической нервной системы (СНС), что приводит к утреннему подъему АД. Активност РААС также влияет на возникновение утреннего подъема АД. В исследованиях Gordon et al. показано, что в течение дня активност ренина плазмы ниже, чем в ночные часы, а своего пика она достигает к 8.00. В последних исследованиях получены свидетелства более сложных механизмов регуляции циркадной вариабелности АД, однако концепция о значении повышения активности ренина плазмы сохранила свое лидирующее значение. В этом смысле
контрол АД БАР можно считат целесообразным
как с точки зрения влияния на патофизиологические механизмы, приводящие к утреннему подъему АД, так и с позиций защищенности пациентов на периодначала действия препарата при очередном утреннем приеме. Однако различия во времени полувыведения препаратов влияют на целый ряд характеристик, связанных с контролем АД в течение суток. В этом смысле болшое значение имеет определение такого показателя, как отношение остаточного эффекта (степени снижения АД через 24 часа после приема препарата) к пиковому эффекту (степени снижения АД на максимуме действия препарата). В целом ряде плацебоконтролируемых исследований было показано, что у всех БАР эта величина превышает 50%. У телмисартана, препарата с самым болшим временем полувыведения, этот индекс составляет 92% для систолического АД (САД) и около 100% для диастолического АД (ДАД). Все препараты этой группы отличаются хорошей переносимостю. Хорошо известно, что различный профил побочных эффектов современных антигипертензивных препаратов, таких как диуретики, ? –блокаторы, иАПФ, блокаторы калциевых каналов, может ограничиват приверженност болных лечению и соответственно – общую эффективност терапии. Показано, что вероятност прекращения лечения болным существенным образом связана с тем, какой препарат назначается для началной терапии. Многочисленные анализы назначений различных гипотензивных препаратов показали, что % пациентов, продолжающих антигипертензивную терапию БАР в течение 2 лет, значително выше, чем другими препаратами (рис. 2). Это объясняется в том числе и тем, что частота побочных эффектов у БАР такая же, как и при исползовании плацебо. Из описанных побочных эффектов можно назват головные боли, головокружение, слабост, инфекции верхних дыхателных путей, миалгии. Особо следует отметит, что у БАР отсутствует действие на уровен брадикинина, что, с одной стороны, значително снижает частоту возникновения нежелателных явлений, свойственных иАПФ, таких как сухой кашел и ангионевротический отек, а с другой стороны позволяет избегат возникновения почечных осложнений терапии иАПФ (снижение скорости клубочковой филтрации и повышение уровня креатинина сыворотки и гиперкалиемии). Противопоказаниями к применению БАР являются беременност и индивидуалная непереносимост. Препараты следует с острожностю применят при значителной почечной недостаточности, патологии желчевыводящих путей, в связи с тем, что БАР в основном выводятся из организма с желчю, при значителной дегидратации. Органопротективное действие БАР и их способност влият на конечные точки доказаны в целом ряде клинических исследований. Первым завершившимся исследованием такого рода было исследование
LIFE
( The Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study). Резултаты этого исследования показали, что препарат класса БАР лозартан имел более выраженную эффективност в плане снижения сердечно–сосудистой заболеваемости, особенно мозгового инсулта, и смертности по сравнению со «старым» антигипертензивным средством ? –блокатором атенололом. Доказано, что БАР играют важную рол в обеспечении защиты головного мозга. Впервые это было обнаружено уже в упоминавшемся исследовании LIFE. Завершено исследование
SCOPE
(The Study of Cognition and Prognosis in Elderly Hypertensives ), оценивавшее эффективност блокатора АТ1–рецепторов кандесартана в отношении сердечно–сосудистой заболеваемости и смертности при лечении АГ у пожилых болных, а также влияние снижения АД у этой категории болных на когнитивные функции. При анализе резултатов было выявлено существенное снижение частоты развития нефаталного и фаталного инсулта. Получены данные о высокой эффективности БАР у пациентов с сахарным диабетом, что позволило рекомендоват эти препараты в качестве препаратов первого выбора для лечения болных с АГ, сахарным диабетом II типа и диабетической нефропатией. В исследовании
RENAAL
( The Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan) показано, что в группе лозартана в сравнении с плацебо, отмечено снижение протеинурии на 35%, снижение риска удвоения сывороточного креатинина на 25%, а также снижение на 28% риска развития терминалной почечной недостаточности. В исследовании
IDNT
(The Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) получены аналогичные резултаты. Исследование
IRMA2
( The Irbesartan MAU in Hypertensive Patients with Type 2 Diabetes) показало, что препарат из группы БАР ирбесартан вызывает дозозависимое снижение частоты развития микроалбкминурии. Успешными оказалис резултаты исползования БАР у пациентов с АГ и гипертрофией миокарда левого желудочка. В качестве примера можно привести исследование
CATCH
(Candesartan Assessment in the Treatment of Cardiac Hypertrophy). По резултатам этого исследования кандесартан не уступает эналаприлу по способности вызыват регресс гипертрофии миокарда. Имеются и другие данные, подтверждающие высокую эффективност БАР по отношению гипертрофии миокарда. Так в исследовании LIFE и некоторых других исследованиях показано, что лозартан не толко значително уменшает гипертрофию, но и способен снижат концентрацию натрийуретического пептида. Выводы, которые были сделаны по резултатам этих и некоторых других исследований, позволили сформулироват
показания к применению БАР у пациентов с АГ
. В Рекомендациях по лечению артериалной гипертензии Европейского общества артериалной гипертензии и Европейского общества кардиологов (2003 г.) – это нефропатия при сахарном диабете II типа, микроалбуминурия при сахарном диабете, протеинурия, гипертрофия миокарда левого желудочка и кашел при лечении иАПФ. В VIII Отчете Объединенной комиссии по профилактике, выявлению и лечению АГ (JNC VII) БАР рекомендуется применят при сердечной недостаточности, сахарном диабете, нефропатии. Клиническая эффективност БАР хорошо изучена в многочисленных исследованиях. Это позволило получит достоверные данные о всех препаратах этой группы, исползуемых в настоящее время.

Обладает самостоятелной фармакологической активностю. Эффективен в дозах 80 мг и 160 мг. Установлено, что при применении препарата в дозе 80 мг он обеспечивает коррекцию САД и ДАД более, чем у 70% болных. Быстро всасывается из желудочно кишечного тракта. Концентрация валсартана достигает максимума через 2 часа после приема. Переносимост валсартана хорошая. В целом частота нежелателных эффектов не отличается от плацебо. Валсартан не влияет на уровен холестерина, триглицеридов, глюкозы и мочевой кислоты в сыворотке крови. Имеются данные о способности валсартана вызыват регресс гипертрофии миокарда левого желудочка, препарат успешно исползуется при сердечной недостаточности, почечной нефропатии, сахарном диабете. Основные исследования VALUE, NAVIGATOR, MARVAL.

При артериалной гипертензии ирбесартан назначают в дозе 150–300 мг один раз в сутки. В клинических исследованиях было показано, что препарат обеспечивает надежный контрол АД более, чем у 70% пациентов. Показана эффективност препарата у болных с поражением почек, а также при сахарном диабете. Максималный эффект ирбесартана наблюдается через 3–6 часов после приема. Антигипертензивный эффект ирбесартана наблюдается в течение года и более. Как и лосартан рекомендуется к применению не толко у взрослых, но и у детей и подростков. Основные исследования IDNT, IRMA 2, ACTIVE.

Максималный эффект развивается к 4–8 часу, а продолжителност действия составляет более 24 часов. Началная доза составляет 4 мг 1 раз в ден с последующим увеличением дозы до 8–16 мг в сутки. По данным крупных плацебо–контролируемых исследований, антигипертензивный эффект кандесартана дозозависимый. Антигипертензивный эффект наблюдается у 81% пациентов, а полная нормализация ДАД у 74% болных. Основные исследования RESOLVD, CHARM, SCOPE.

В контролируемых многоцентровых клинических исследованиях показано, что лозартан в дозе 50–100 мг в сутки однократно может контролироват уровен АД в течение 24 часов. Он снижает как уровен САД, так и ДАД у болных с мягкой и умеренной гипертензией. Однако при приеме препарата в дозе 25 мг следует назначат препарат 2 раза в сутки. В среднем лозартан снижает САД на 10–20% и ДАД на 6–18%. К препарату не развивается толерантност при исползовании его в течение 3 лет. Общая частота побочных эффектов при применении лозартана менше, чем при применении плацебо. Лозартан не влияет на уровен липидов, глюкозы и другие метаболические параметры. Показана принципиалная возможност исползования лозартана не толко для лечения АГ у взрослых, но и у детей и подростков, что сделало возможным включение этого препарата в перечен средств, рекомендуемых для лечения этого контингента болных. Основные исследования LIFE, RENAAL, ELITE II, OPTIMAAL.

При артериалной гипертензии назначается в дозах от 40 до 160 мг. Характеризуется наиболее длителным действием и максималным показателем отношения остаточный эффект/пиковый эффект. Контролирует АД в течение более, чем 24 часа. У телмисартана выявлено постепенное начало действия с достоверным снижением АД через одну неделю. В некоторых исследованиях показано, что этот препарат обладает способностю активироват PRAR– ? рецепторы, что можно исползоват при лечении болных с АГ в сочетании с метаболическим синдромом. Основные исследования программы ONTARGET и PROTECTION.

При лечении болных мягкой и умеренной гипертензией эпросартан может применятся однократно в дозе 600–1200 мг. По резултатам некоторых исследований эпросартан способен снижат ДАД на 20% и САД на 29%. Он обладает хорошей переносимостю. Частота побочных эффектов сопоставима с плацебо. Имеются данные о двойном эффекте эпросартана – сочетании АТ1–блокады с симпатолитическим эффектом. Основные исследования MOSES, STARLET. Отделно следует отметит тот факт, что у многих пациентов с АГ БАР можно и нужно комбинироват с другими гипотензивными препаратами. Обоснованием этогоподхода являются многочисленные свидетелства того, что даже при 1 степени АГ монотерапия любыми антигипертензивными средствами эффективна толко у 60% болных, а при АГ 2 и 3 степени, как было показано в исследовании HOT

, антигипертензивная терапия была эффективна толко у 25–40% болных. Причем анализировался антигипертензивный эффект толко в отношении ДАД. Считается, что наиболее рационално комбинироват БАР с диуретиками и антагонистами калция. Возможно и комбинированное применение иАПФ и БАР. Теоретические предпосылки такой комбинации заключаются в естественном желании обеспечит достижение полной блокады РААС как с целю нормализации АД, так и для обеспечения наиболее полных органопротективных эффектов этих препартов. В целом ряде исследований было показано, что при комбинации БАР и иАПФ, в частности при комбинации лозартана и эналаприла, удается получит достоверное дополнителное снижение АД. Такие же данные были получены при оценке резултатов сочетанного применения эпросартана и эналаприла. Тем не менее резултаты некоторых других исследований не подтверждают эти данные. В экспериментах также наблюдаются противоречивые резултаты, далеко не всегда демонстрирующиеся кумуляцию эффектов этих классов препаратов. На сегодняшний ден рекомендуется исползоват такую рекомендацию толко в случаях неконтролируемой гипертензии при доказанной гиперактивации РААС.

Литература 1. Guidelines Sub–Commitee. 1999 World Health Organization – International Society of hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999; 17: 151–183. 2. Рекомендации по профилактике диагностике и лечению артериал- ной гипертензии. Артериалная гипертензия 2001; 7(1), Приложение: 4–16. 3. 2003 European Society of hypertension – European Society of cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. – J Hypertens 2003; 21: 1011–1053. 4. The seventh report of the Joint National Commitee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. The JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560–2573. 5. Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В. Цереброваскулярные осложнения АГ. Возможности антагонистов рецепторов ангиотензина II. Сердце, т.2, №4, 2003, стр.165–172. 6. Stephen S.C., Pershadsingh H.A., Ho C.I. et al. Identification of telmisartan as f unique angiotensin II receptor antagonist with selective PRAR? –modulating activity. Hypertension, vol. 43, 5, p.993–1002. 7. Лазебник Л.Б., Милюкова О.М., Комиссаренко И.А. Блокаторы рецеп- торов ангиотензина II. Москва, 2001, 56 с. 8. Lucius R., Galliant S., Busche S. Et al. Beyond blood pressure: new roles for angiotensin II. Cell Mol Life Sci vol. 56, 1999, p. 1008–1019. 9. Unger T. Blood pressure lowering and rennin angiotensin system blockade. J.Hypertens, Vol.21, suppl. 6, 2003, p. S3–7.

Подводя итоги

Поддерживат свое здорове — личная обязанност каждого человека. И чем старше возраст, тем болше усилий для этого придется прилагат. Однако фармацевтическая индустрия оказывает в этом неоценимую помощ, постоянно работая над созданием более совершенных и более эффективных лекарственных препаратов. В том числе активно исползуются в борбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями и рассмотренные в данной стате блокаторы рецепторов ангиотензина 2. Препараты, перечен которых был приведен и подробно рассмотрен в данной стате, должны быт исползованы и применены по назначению лечащего врача, который хорошо ознакомлен с текущим состоянием здоровя пациента, и толко под его постоянным контролем. Среди таких лекарственных средств выделяют «Лозартан», «Эпросартан», «Ирбесартан», «Телмисартан», «Валсартан» и «Кандесартан». Назначают рассматриваемые препараты толко в следующих случаях: при наличии гипертонии, нефропатии и сердечной недостаточности.

При желании начат самолечение важно помнит об опасности, которая с этим связана. Во-первых, при исползовании рассматриваемых лекарственных средств важно точно соблюдат дозировку и время от времени ее корректироват в зависимости от текущего состояния пациента. Провести все эти процедуры правилным образом сможет толко профессионал. Так как толко лечащий врач может на основании обследования и резултатов анализов назначит уместные дозировки и точно сформироват схему лечения. Вед терапия окажется эффективной исключително в том случае, если пациент будет придерживатся рекомендаций доктора.

С другой стороны, важно всеми силами способствоват улучшению собственного физического состояния путем соблюдения правил здорового образа жизни. Таким пациентам необходимо правилным образом скорректироват режим сна и бодрствования, поддерживат водный баланс, а также отрегулироват пищевые привычки (вед некачественное питание, не обеспечивающее организм достаточным количеством необходимых полезных веществ, не даст возможности восстанавливатся в нормалном ритме).

Выбирайте качественные лекарства. Берегите себя и своих близких. Будте здоровы!

Вызывают ли сартаны рак?

В 2010 году были опубликованы резултаты масштабного анализа несколких клинических исследований. Его авторы выявили закономерност между приемом БРА и риском развития рака. Для проверки выводов ученых американское Управление по контролю за пищевыми продуктами, а также несколко независимых исследователей, провели собственный анализ, который не выявил взаимосвязи между применением сартанов, повышением вероятности возникновения раковых опухолей. Наоборот, применение БРА снижало шансы появления новообразований прямой кишки.

Вопрос наличия взаимосвязи ингибиторов рецептора ангиотензина и онкологии до сих пор не закрыт. Однако не стоит боятся гипотензивных лекарств. Даже если теория подтвердится не в их ползу, этот риск крайне мал, а полза – ощутима. Для предупреждения развития рака гораздо эффективнее будет боротся с другими факторами риска, а не отказыватся от приема препаратов, продлевающих жизн.

Комбинированная терапия: «за» и «против»

К достоинствам лечения комбинированными лекарственными средствами относят:

  • удобство приема – нет необходимости одновременно принимат несколко таблеток;
  • приверженност терапии – менший процент прекращения приема лекарств;
  • уменшение частоты, выраженности побочных эффектов;
  • решение несколких проблем одним лекарством;
  • лучший суммарный резултат;
  • снижение риска исползования нежелателных, нерационалных сочетаний;
  • уверенност в оптималности комбинаций;
  • меншая стоимост терапии.

Однако у такого подхода ест свои минусы. Основные недостатки комбинированного лечения гипертонии включают:

  • невозможност коррекции дозы одного из компонентов;
  • ограниченност выбора;
  • при появлении нежелателных реакций бывает трудно определит на какое действующее вещество отреагировал пациент.

Ест ли преимущества у сартанов?

После получения синтетических препаратов, блокирующих рецепторы к ангиотензину, учеными были решены некоторые проблемы, возникающие при практическом применении врачами антигипертензивных препаратов других групп.

Так, в частности, иАПФ (престариум, нолипрел, энам, лизиноприл, диротон), которые являются доволно эффективными и безопасными, более того, в некотором смысле, даже «полезными» препаратами, очен часто плохо переносятся пациентами из-за выраженного побочного эффекта в виде сухого навязчивого кашля. Сартаны таких эффектов не проявляют.

Бета-адреноблокаторы (эгилок, метопролол, конкор, коронал, бисопролол) и антагонисты калциевых каналов (верапамил, дилтиазем) существенно влияют на частоту сердечных сокращений, урежая ее, поэтому пациентам с гипертонией и нарушениями ритма по типу брадикардии и/или брадиаритмии предпочтителнее назначат БРА. Последние на проводимост в сердце и на сердечный ритм влияния не оказывают. Кроме этого, сартаны не воздействуют на калиевый обмен в организме, что, опят же, не вызывает нарушения проводимости в сердце.

Немаловажным плюсом сартанов является возможност их назначения мужчинам, ведущим половую жизн, так как сартаны не вызывают нарушения потенции и эректилной дисфункции, в отличие от устаревших бета-блокаторов (анаприлин, обзидан), нередко принимаемых пациентами самостоятелно, потому что «помогают».

Несмотря на все указанные достоинства таких современных лекарств, как БРА, все показания и особенности комбинации препаратов должен определят толко врач с учетом клинической картины и резултатов обследования конкретного пациента.

Список опасных сочетаний

Совместное исползование лекарств может усиливат негативные эффекты друг друга или быт неэффективным. Поэтому при комбинированном лечении гипертонии не рекомендуется сочетат следующие препараты (5).

КомбинацияВозможные последствия
иАПФ + сартаныПовышенный риск развития терминалной стадии болезни почек, инсулта особенно у болных сахарным диабетом
Мочегонное средство + вазодилататорыГипокалиемия
Мочегонное средство + бета-адреноблокаторГипокалиемия, дислипидемия
Недигидропиридиновый антагонист калция + бета-адреноблокаторАтриовентрикулярная блокада, брадикардия
Дигидропиридиновый антагонист калция + алфа-блокаторПониженное давление
Алфа-блокатор + мочегонноеОртостатическая гипотония, «эффект первой дозы»
Ингибитор АПФ/сартан + калийсберегающий диуретикПовышение концентрации калия
Ингибитор АПФ + алфа/блокаторГипотония
Гидралазин + дигидропиридиновый АКТахикардия, ишемия миокарда

Также при назначении комплексных средств принимается во внимание статус болного, наличие сопутствующих заболеваний:

  • сочетание антагонист калция + сартан/иАПФ противопоказано при серезных почечных проблемах, тяжелой печеночной недостаточности, сердечной недостаточности после инфаркта миокарда, сужении аорты;
  • бета-блокаторы + тиазиды не исползуют для лечения болных с брадикардией, пониженным давлением, атриовентрикулярной блокадой, синдромом синусного узла, феохромоцитомой, не контролированной сердечной недостаточностю;
  • совместный прием диуретиков + иАПФ/сартанов не рекомендован пациентам, имеющим непроходимост/сужение желчных путей, тяжелые нарушения функции печени/почек, гипокалиемию, гиперкалциемию.

Болшинство комбинированных препаратов противопоказано беременным, кормящим женщинам.

Классификация

БРА делятся на группы в зависимости от действующих веществ, входящих в их состав.

Классификация по химической структуре:

  • производные тетразолина бифенилового ряда;
  • соединения нететразоловые бифенилового ряда;
  • соединения нететразоловые небифенилового ряда.

Также БРА отличаются по фармакологической активности. Выделяется две группы:

  • Лекарства прямого действия. Обладает активностю, которая проявляется сразу при попадании препарата в организм;
  • Пролекарства. Эта группа отличается отсутствием самостоятелной активности. После приема таких препаратов действующие вещества попадают в печен, где под влиянием ее ферментов преобразуются. Толко после этого проявляется терапевтический эффект.

Побочные реакции

Одним из достоинств Расилеза является его хорошая переносимост и относителная безопасност. Чаще всего у пациентов отмечаются кожная сып, зуд и диарея. Незначително понижается содержание гемоглобина и повышается уровен калия крови. Эти состояния протекают в легкой форме и не требуют дополнителного лечения или отмены препарата. На фоне длителной терапии не выявлено изменений показателей углеводного или липидного обмена, содержания мочевой кислоты.

Когда нужно принимат сартаны?

Исходя из вышеизложенного, в качестве показаний для приема блокаторов рецепторов ангиотензина выступают следующие заболевания:

  • Артериалная гипертония, особенно в совокупности с гипертрофией левого желудочка. Отличный гипотензивный эффект сартанов обусловлен их воздействием на патогенетические процессы, происходящие в организме болного гипертонией. Однако, пациентам следует учитыват, что оптималный эффект развивается спустя пару-тройку недел от начала ежедневного приема, но тем не менее, стойко сохраняется на протяжении всего периода лечения.
  • Хроническая сердечная недостаточност. Согласно сердечно-сосудистому континууму, упомянутому в начале, все патологические процессы в сердце и сосудах, а также в нейро-гуморалных системах, их регулирующих, рано или поздно приводят к тому, что сердце не справляется с повышенной нагрузкой, а сердечная мышца попросту изнашивается. Для того, чтобы пресеч патологические механизмы еще на ранних стадиях, и существуют иАПФ и сартаны. Кроме того, в ходе многоцентровых клинических исследований доказано, что иАПФ, сартаны и бета-блокаторы достоверно снижают темпы прогрессирования ХСН, а также сводят риск развития инфаркта и инсулта к минимуму.
  • Нефропатия. Применение сартанов обосновано у пациентов с патологией почек, послужившей причиной гипертонии, либо возникшей в резултате последней.
  • Сердечно-сосудистая патология у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Постоянный прием сартанов способствует лучшей утилизации глюкозы тканями организма вследствие снижения инсулинорезистентности. Такой метаболический эффект способствует нормализации уровня глюкозы в крови.
  • Сердечно-сосудистая патология у пациентов с дислипидемиями. Данное показание определяется тем, что сартаны нормализуют уровен холестерина в крови у пациентов с высоким его содержанием, а также с нарушением баланса между холестерином липопротеинов очен низкой, низкой и высокой плотности (ХС ЛПОНП, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП). Напомним, что «плохой» холестерин содержится в липопротеинах очен низкой и низкой плотности, а «хороший» – в липопротеинах высокой плотности.