Виды инсулина

Первая инъекция инсулина была сделана в 1922году. С тех появилос множество видов инсулинов, которые различаются по некоторым признакам. Основными моментами различия инсулинов являются их происхождение, а также принцип и продолжителност действия.

Отличия инсулинов по происхождению

По этому принципу выделяют следующие виды инсулинов:

  • инсулин крупного рогатого скота – получают из поджелудочной железы животных. Этот инсулин наиболее силно отличается от человеческого. На него часто возникают аллергические реакции.
  • свиной – получают из поджелудочной железы свиней. Он отличается от человеческого всего одной аминокислотой. Свиной инсулин также часто вызывает аллергию.
  • человеческий – а точнее, аналоги человеческого инсулина и генно-инженерный инсулин. Получают эти инсулины двумя способами: при первом способе человеческий инсулин синтезируется кишечной палочкой, а при втором способе человеческий инсулин получают из свиного инсулина при помощи замены одной аминокислоты.

К инсулинам крупного рогатого скота относятся: Инсулрап ГПП, Ултраленте, Ултраленте МС.

К свиным инсулинам относятся: Монодар К (15,30,50), Монодар ултралонг, Монодар Лонг, Моносуинсулин, Инсулрап СПП и др.

К человеческим инсулинам относятся: Актрапид, Новорапид, Лантус, Хумулин, Хумалог, Новомикс, Протафан и многие другие.

Лучшими являются аналоги человеческого инсулина и генно-инженерный инсулин, они имеют более хорошую очистку; не имеют таких побочных эффектов как инсулины животного происхождения; не вызывают так часто аллергические реакции как инсулины животного происхождения, так как не содержат чужеродного белка, в отличие от животных инсулинов.

Отличия инсулинов по продолжителности действия

По принципу и продолжителности действия различают ултракороткие инсулины, короткие, средней продолжителности, пролонгированного действия.

Ултракороткие инсулины начинают действоват непосредственно после введения, достигают пика через 1-1,5 и действуют 3-4 часа.
Эти инсулины можно вводит сразу перед едой и после еды. При введении ултракоротких инсулинов до еды не требуется выдерживат паузу между инъекцией и едой.

Ултракороткие инсулины не требуют дополнителных перекусов в пик действия, чем более удобны по сравнению с короткими.

К ултракоротким инсулинам относятся Апидра, Ново-рапид, Хумалог.

Короткие инсулины начинают свое действие через 20-30 минут, пик действия наступает через 2-3 часа, продолжителност действия около 5-6 часов.
Короткие инсулины вводятся до еды, обычно необходимо выдержат паузу между инъекцией и началом еды в 10-15 минут.

При исползовании коротких инсулинов необходимо делат перекус через 2-3часа после инъекции, время перекуса должно совпадат со временем пика действия инсулина.

К коротким инсулинам относятся Актрапид, Химулин Регуляр, Монодар (К50, К30,К15), Инсуман Рапид, Хумодар и др.

  • Инсулины средней продолжителности

В эту группу объединены инсулины, которые имеют доволно продолжителное время действия, около 12-16 часов.

Обычно, при СД1 типа эти инсулины исползуются в качестве базалных или фоновых. Требуются две (иногда три) инъекции в сутки, обычно, утром и вечером с интервалом в 12 часов.

Эти инсулины начинают работат через 1-3 часа, достигают своего пика через 4-8 (в среднем) часов и действуют около 12-16 часов.

К инсулинам средней продолжителности действия относятся такие инсулины, как Протафан, Хумулин НПХ, Хумодар бр, Инсуман Базал, Новомикс.

  • Инсулины пролонгированного действия

Эти инсулины выполняют рол фонового или базалного инсулина. Требуется одна (иногда две) инъекция в сутки.
Инсулины продленного действия применяются при инсулинотерапии СД2 типа.

Их дозировка имеет накопителных характер, то ест при изменении дозы введения эффект в полной мере будет виден через 2-3 дня.

Пролонгированные инсулины начинают работат через 4-6 часов после введения, пика активности достигают через 10-14 часов, их действие длится 20-24 часа.
Ест среди инсулинов продленного действия «беспиковые» инсулины, то ест они не дают ярко-выраженного пика, соответственно действуют более мягко и в болшей степени имитируют действие эндогенного инсулина у здорового человека.

К инсулинам продленного действия относятся Лантус, Монодар Лонг и Монодар ултралонг, Ултраленте, Ултралонг, Хумулин Л и др.
К беспиковым инсулинам относятся Левемир, Лантус.

Вид инсулина

Характеристика

Начало действия

Пик действия

Продолжителност действия

Инсулины

д.м.н., проф. Лобанова Е.Г., к.м.н. Чекалина Н.Д.

Инсулин (от лат. insula — островок) является белково-пептидным гормоном, вырабатываемым β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. В физиологических условиях в β-клетках инсулин образуется из препроинсулина — одноцепочечного белка-предшественника, состоящего из 110 аминокислотных остатков. После переноса через мембрану шероховатого эндоплазматического ретикулума от препроинсулина отщепляется сигналный пептид из 24 аминокислот и образуется проинсулин. Длинная цеп проинсулина в аппарате Голджи упаковывается в гранулы, где в резултате гидролиза отщепляются четыре основных аминокислотных остатка с образованием инсулина и С-концевого пептида (физиологическая функция С-пептида неизвестна).

Молекула инсулина состоит из двух полипептидных цепей. Одна из них содержит 21 аминокислотный остаток (цеп А), вторая — 30 аминокислотных остатков (цеп В). Цепи соединены двумя дисулфидными мостиками. Третий дисулфидный мостик сформирован внутри цепи А. Общая молекулярная масса молекулы инсулина — около 5700. Аминокислотная последователност инсулина считается консервативной. У болшинства видов имеется один ген инсулина, кодирующий один белок. Исключение составляют крысы и мыши (имеют по два гена инсулина), у них образуются два инсулина, отличающиеся двумя аминокислотными остатками В-цепи.

Первичная структура инсулина у разных биологических видов, в т.ч. и у различных млекопитающих, несколко различается. Наиболее близкий к структуре инсулина человека — свиной инсулин, который отличается от человеческого одной аминокислотой (у него в цепи В вместо остатка аминокислоты треонина содержится остаток аланина). Бычий инсулин отличается от человеческого тремя аминокислотными остатками.

Историческая справка. В 1921 г. Фредерик Г. Бантинг и Чарлз Г. Бест, работая в лаборатории Джона Дж. Р. Маклеода в Университете Торонто, выделили из поджелудочной железы экстракт (как позже выяснилос, содержащий аморфный инсулин), который снижал уровен глюкозы в крови у собак с эксперименталным сахарным диабетом. В 1922 г. экстракт поджелудочной железы ввели первому пациенту — 14-летнему Леонарду Томпсону, болному диабетом, и тем самым спасли ему жизн. В 1923 г. Джеймс Б. Коллип разработал методику очистки экстракта, выделяемого из поджелудочной железы, что в далнейшем позволило получат из поджелудочных желез свиней и крупного рогатого скота активные экстракты, дающие воспроизводимые резултаты. В 1923 г. Бантинг и Маклеод за открытие инсулина были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине. В 1926 г. Дж. Абел и В. Дю-Вино получили инсулин в кристаллическом виде. В 1939 г. инсулин был впервые одобрен FDA (Food and Drug Administration). Фредерик Сэнгер полностю расшифровал аминокислотную последователност инсулина (1949–1954 гг.) В 1958 г. Сэнгеру была присуждена Нобелевская премия за работы по расшифровке структуры белков, особенно инсулина. В 1963 г. был синтезирован искусственный инсулин. Первый рекомбинантный человеческий инсулин был одобрен FDA в 1982 г. Аналог инсулина ултракороткого действия (инсулин лизпро) был одобрен FDA в 1996 г.

Механизм действия. В реализации эффектов инсулина ведущую рол играет его взаимодействие со специфическими рецепторами, локализующимися на плазматической мембране клетки, и образование инсулин-рецепторного комплекса. В комплексе с инсулиновым рецептором инсулин проникает в клетку, где оказывает влияние на процессы фосфорилирования клеточных белков и запускает многочисленные внутриклеточные реакции.

У млекопитающих инсулиновые рецепторы находятся практически на всех клетках — как на классических клетках-мишенях инсулина (гепатоциты, миоциты, липоциты), так и на клетках крови, головного мозга и половых желез. Число рецепторов на разных клетках колеблется от 40 (эритроциты) до 300 тыс. (гепатоциты и липоциты). Рецептор инсулина постоянно синтезируется и распадается, время его полужизни составляет 7–12 ч.

Рецептор инсулина представляет собой крупный трансмембранный гликопротеин, состоящий из двух α-субъединиц с молекулярной массой 135 кДа (каждая содержит 719 или 731 аминокислотный остаток в зависимости от сплайсинга мРНК) и двух β-субъединиц с молекулярной массой 95 кДа (по 620 аминокислотных остатков). Субъединицы соединены между собой дисулфидными связями и образуют гетеротетрамерную структуру β-α-α-β. Алфа-субъединицы расположены внеклеточно и содержат участки, связывающие инсулин, являяс распознающей частю рецептора. Бета-субъединицы образуют трансмембранный домен, обладают тирозинкиназной активностю и выполняют функцию преобразования сигнала. Связывание инсулина с α-субъединицами инсулинового рецептора приводит к стимуляции тирозинкиназной активности β-субъединиц путем аутофосфорилирования их тирозиновых остатков, происходит агрегация α,β-гетеродимеров и быстрая интернализация гормон-рецепторных комплексов. Активированный рецептор инсулина запускает каскад биохимических реакций, в т.ч. фосфорилирование других белков внутри клетки. Первой из таких реакций является фосфорилирование четырех белков, называемых субстратами рецептора инсулина (insulin receptor substrate), — IRS-1, IRS-2, IRS-3 и IRS-4.

Фармакологические эффекты инсулина. Инсулин оказывает влияние практически на все органы и ткани. Однако его главными мишенями служат печен, мышечная и жировая ткан.

Эндогенный инсулин — важнейший регулятор углеводного обмена, экзогенный — специфическое сахаропонижающее средство. Влияние инсулина на углеводный обмен связано с тем, что он усиливает транспорт глюкозы через клеточную мембрану и ее утилизацию тканями, способствует превращению глюкозы в гликоген в печени. Инсулин, кроме того, угнетает эндогенную продукцию глюкозы за счет подавления гликогенолиза (расщепление гликогена до глюкозы) и глюконеогенеза (синтез глюкозы из неуглеводных источников — например из аминокислот, жирных кислот ). Помимо гипогликемического, инсулин оказывает ряд других эффектов.

Влияние инсулина на жировой обмен проявляется в угнетении липолиза, что приводит к снижению поступления свободных жирных кислот в кровоток. Инсулин препятствует образованию кетоновых тел в организме. Инсулин усиливает синтез жирных кислот и их последующую эстерификацию.

Инсулин участвует в метаболизме белков: увеличивает транспорт аминокислот через клеточную мембрану, стимулирует синтез пептидов, уменшает расход тканями белка, тормозит превращение аминокислот в кетокислоты.

Действие инсулина сопровождается активацией или ингибированием ряда ферментов: стимулируются гликогенсинтетаза, пируват-дегидрогеназа, гексокиназа, ингибируются липазы (и гидролизующая липиды жировой ткани, и липопротеин-липаза, уменшающая «помутнение» сыворотки крови после приема богатой жирами пищи).

В физиологической регуляции биосинтеза и секреции инсулина поджелудочной железой главную рол играет концентрация глюкозы в крови: при повышении ее содержания секреция инсулина усиливается, при снижении — замедляется. На секрецию инсулина, кроме глюкозы, оказывают влияние электролиты (особенно ионы Ca 2+ ), аминокислоты (в т.ч. лейцин и аргинин), глюкагон, соматостатин.

Фармакокинетика. Препараты инсулина вводят п/к, в/м или в/в (в/в вводят толко инсулины короткого действия и толко при диабетической прекоме и коме). Нелзя вводит в/в суспензии инсулина. Температура вводимого инсулина должна соответствоват комнатной, т.к. холодный инсулин всасывается медленнее. Наиболее оптималным способом для постоянной инсулинотерапии в клинической практике является п/к введение.

Полнота всасывания и начало эффекта инсулина зависят от места введения (обычно инсулин вводят в област живота, бедра, ягодицы, верхнюю част рук), дозы (объема вводимого инсулина), концентрации инсулина в препарате и др.

Скорост всасывания инсулина в кров из места п/к введения зависит от ряда факторов — типа инсулина, места инъекции, скорости местного кровотока, местной мышечной активности, количества вводимого инсулина (в одно место рекомендуется вводит не более 12–16 ЕД препарата). Быстрее всего инсулин поступает в кров из подкожной клетчатки передней брюшной стенки, медленнее — из области плеча, передней поверхности бедра и еще медленнее — из подлопаточной области и ягодицы. Это связано со степеню васкуляризации подкожной жировой клетчатки перечисленных областей. Профил действия инсулина подвержен значителным колебаниям как у различных людей, так и у одного и того же человека.

В крови инсулин связывается с алфа- и бета-глобулинами, в норме — 5–25%, но связывание может возрастат при лечении из-за появления сывороточных антител (выработка антител к экзогенному инсулину приводит к инсулинорезистентности; при исползовании современных высокоочищенных препаратов инсулинорезистентност возникает редко). T1/2 из крови составляет менее 10 мин. Болшая част поступившего в кровоток инсулина подвергается протеолитическому распаду в печени и почках. Быстро выводится из организма почками (60%) и печеню (40%); менее 1,5% выводится с мочой в неизмененном виде.

Препараты инсулина, применяемые в настоящее время, отличаются по ряду признаков, в т.ч. по источнику происхождения, длителности действия, pH раствора (кислые и нейтралные), наличием консервантов (фенол, крезол, фенол-крезол, метилпарабен), концентрацией инсулина — 40, 80, 100, 200, 500 ЕД/мл.

Классификация. Инсулины обычно классифицируют по происхождению (бычий, свиной, человеческий, а также аналоги человеческого инсулина) и продолжителности действия.

В зависимости от источников получения различают инсулины животного происхождения (главным образом препараты свиного инсулина), препараты инсулина человека полусинтетические (получают из свиного инсулина методом ферментативной трансформации), препараты инсулина человека генно-инженерные (ДНК-рекомбинантные, получаемые методом генной инженерии).

Для медицинского применения инсулин ранее получали в основном из поджелудочных желез крупного рогатого скота, затем из поджелудочных желез свиней, учитывая, что свиной инсулин более близок к инсулину человека. Посколку бычий инсулин, отличающийся от человеческого тремя аминокислотами, достаточно часто вызывает аллергические реакции, на сегодняшний ден он практически не применяется. Свиной инсулин, отличающийся от человеческого одной аминокислотой, реже вызывает аллергические реакции. В лекарственных препаратах инсулина при недостаточной очистке могут присутствоват примеси (проинсулин, глюкагон, соматостатин, белки, полипептиды), способные вызыват различные побочные реакции. Современные технологии позволяют получат очищенные (монопиковые — хроматографически очищенные с выделением «пика» инсулина), высокоочищенные (монокомпонентные) и кристаллизованные препараты инсулина. Из препаратов инсулина животного происхождения предпочтение отдается монопиковому инсулину, получаемому из поджелудочной железы свиней. Получаемый методами генной инженерии инсулин полностю соответствует аминокислотному составу инсулина человека.

Активност инсулина определяют биологическим методом (по способности понижат содержание глюкозы в крови у кроликов) или физико-химическим методом (путем электрофореза на бумаге или методом хроматографии на бумаге). За одну единицу действия, или международную единицу, принимают активност 0,04082 мг кристаллического инсулина. Поджелудочная железа человека содержит до 8 мг инсулина (примерно 200 ЕД).

Препараты инсулина по длителности действия подразделяют на препараты короткого и ултракороткого действия — имитируют нормалную физиологическую секрецию инсулина поджелудочной железой в ответ на стимуляцию, препараты средней продолжителности и препараты длителного действия — имитируют базалную (фоновую) секрецию инсулина, а также комбинированные препараты (сочетают оба действия).

Различают следующие группы:

Инсулины ултракороткого действия (гипогликемический эффект развивается через 10–20 мин после п/к введения, пик действия достигается в среднем через 1–3 ч, длителност действия составляет 3–5 ч):

- инсулин лизпро (Хумалог);

- инсулин аспарт (НовоРапид Пенфилл, НовоРапид ФлексПен);

- инсулин глулизин (Апидра).

Инсулины короткого действия (начало действия обычно через 30–60 мин; максимум действия через 2–4 ч; продолжителност действия до 6–8 ч):

- инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный] (Актрапид HМ, Генсулин Р, Ринсулин Р, Хумулин Регуляр);

- инсулин растворимый [человеческий полусинтетический] (Биогулин Р, Хумодар Р);

- инсулин растворимый [свиной монокомпонентный] (Актрапид МС, Монодар, Моносуинсулин МК).

Препараты инсулина пролонгированного действия — включают в себя препараты средней продолжителности действия и препараты длителного действия.

Инсулины средней длителности действия (начало через 1,5–2 ч; пик спустя 3–12 ч; продолжителност 8–12 ч):

- инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный] (Биосулин Н, Гансулин Н, Генсулин Н, Инсуман Базал ГТ, Инсуран НПХ, Протафан НМ, Ринсулин НПХ, Хумулин НПХ);

- инсулин-изофан [человеческий полусинтетический] (Биогулин Н, Хумодар Б);

- инсулин-изофан [свиной монокомпонентный] (Монодар Б, Протафан МС);

- инсулин-цинк суспензия составная (Монотард МС).

Инсулины длителного действия (начало через 4–8 ч; пик спустя 8–18 ч; общая продолжителност 20–30 ч):

- инсулин гларгин (Лантус);

- инсулин детемир (Левемир Пенфилл, Левемир ФлексПен).

Препараты инсулина комбинированного действия (бифазные препараты) (гипогликемический эффект начинается через 30 мин после п/к введения, достигает максимума через 2–8 ч и продолжается до 18–20 ч):

- инсулин двухфазный [человеческий полусинтетический] (Биогулин 70/30, Хумодар K25);

- инсулин двухфазный [человеческий генно-инженерный] (Гансулин30Р, Генсулин М 30, Инсуман Комб 25 ГТ, Микстард 30 НМ, Хумулин М3);

- инсулин аспарт двухфазный (НовоМикс 30 Пенфилл, НовоМикс 30 ФлексПен).

Инсулины ултракороткого действия — аналоги инсулина человека. Известно, что эндогенный инсулин в β-клетках поджелудочной железы, а также молекулы гормона в выпускаемых растворах инсулина короткого действия полимеризованы и представляют собой гексамеры. При п/к введении гексамерные формы всасываются медленно и пик концентрации гормона в крови, аналогичный таковому у здорового человека после еды, создат невозможно. Первым коротко действующим аналогом инсулина, который всасывается из подкожной клетчатки в 3 раза быстрее, чем человеческий инсулин, был инсулин лизпро. Инсулин лизпро — производное человеческого инсулина, полученное путем перестановки двух аминокислотных остатков в молекуле инсулина (лизин и пролин в положениях 28 и 29 В-цепи). Модификация молекулы инсулина нарушает образование гексамеров и обеспечивает быстрое поступление препарата в кров. Почти сразу после п/к введения в тканях молекулы инсулина лизпро в виде гексамеров быстро диссоциируют на мономеры и поступают в кров. Другой аналог инсулина — инсулин аспарт — был создан путем замены пролина в положении В28 на отрицателно заряженную аспарагиновую кислоту. Подобно инсулину лизпро, после п/к введения он также быстро распадается на мономеры. В инсулине глулизине замещение аминокислоты аспарагин человеческого инсулина в позиции В3 на лизин и лизина в позиции В29 на глутаминовую кислоту также способствует более быстрой абсорбции. Аналоги инсулина ултракороткого действия можно вводит непосредственно перед приемом пищи или после еды.

Инсулины короткого действия (их называют также растворимыми) — это растворы в буфере с нейтралными значениями pH (6,6–8,0). Они предназначены для подкожного, реже — внутримышечного введения. При необходимости их вводят также внутривенно. Они оказывают быстрое и относително непродолжителное гипогликемическое действие. Эффект после подкожной инъекции наступает через 15–20 мин, достигает максимума через 2 ч; общая продолжителност действия составляет примерно 6 ч. Ими ползуются в основном в стационаре в ходе установления необходимой для болного дозы инсулина, а также когда требуется быстрый (ургентный) эффект — при диабетической коме и прекоме. При в/в введении T1/2 составляет 5 мин, поэтому при диабетической кетоацидотической коме инсулин вводят в/в капелно. Препараты инсулина короткого действия применяют также в качестве анаболических средств и назначают, как правило, в малых дозах (по 4–8 ЕД 1–2 раза в ден).

Инсулины средней длителности действия хуже растворимы, медленнее всасываются из подкожной клетчатки, вследствие чего обладают более длителным эффектом. Продолжителное действие этих препаратов достигается наличием специалного пролонгатора — протамина (изофан, протафан, базал) или цинка. Замедление всасывания инсулина в препаратах, содержащих инсулин цинк суспензию составную, обусловлено наличием кристаллов цинка. НПХ-инсулин (нейтралный протамин Хагедорна, или изофан) представляет собой суспензию, состоящую из инсулина и протамина (протамин — белок, изолированный из молок рыб) в стехиометрическом соотношении.

К инсулинам длителного действия относится инсулин гларгин — аналог человеческого инсулина, полученный методом ДНК-рекомбинантной технологии — первый препарат инсулина, который не имеет выраженного пика действия. Инсулин гларгин получают путем двух модификаций в молекуле инсулина: заменой в позиции 21 А-цепи (аспарагин) на глицин и присоединением двух остатков аргинина к С-концу В-цепи. Препарат представляет собой прозрачный раствор с рН 4. Кислый рН стабилизирует гексамеры инсулина и обеспечивает длителное и предсказуемое всасывание препарата из подкожной клетчатки. Однако из-за кислого рН инсулин гларгин нелзя комбинироват с инсулинами короткого действия, которые имеют нейтралный рН. Однократное введение инсулина гларгина обеспечивает 24-часовой беспиковый гликемический контрол. Болшинство препаратов инсулина обладают т.н. «пиком» действия, отмечающимся, когда концентрация инсулина в крови достигает максимума. Инсулин гларгин не обладает выраженным пиком, посколку высвобождается в кровоток с относително постоянной скоростю.

Препараты инсулина пролонгированного действия выпускаются в различных лекарственных формах, оказывающих гипогликемический эффект разной продолжителности (от 10 до 36 ч). Пролонгированный эффект позволяет уменшит число ежедневных инъекций. Выпускаются они обычно в виде суспензий, вводимых толко подкожно или внутримышечно. При диабетической коме и прекоматозных состояниях пролонгированные препараты не применяют.

Комбинированные препараты инсулина представляют собой суспензии, состоящие из нейтралного растворимого инсулина короткого действия и инсулина-изофан (средней длителности действия) в определенных соотношениях. Такое сочетание инсулинов разной продолжителности действия в одном препарате позволяет избавит пациента от двух инъекций при разделном исползовании препаратов.

Показания. Основным показанием к применению инсулина является сахарный диабет типа 1, однако в определенных условиях его назначают и при сахарном диабете типа 2, в т.ч. при резистентности к пероралным гипогликемическим средствам, при тяжелых сопутствующих заболеваниях, при подготовке к оперативным вмешателствам, диабетической коме, при диабете у беременных. Инсулины короткого действия применяют не толко при сахарном диабете, но и при некоторых других патологических процессах, например, при общем истощении (в качестве анаболического средства), фурункулезе, тиреотоксикозе, при заболеваниях желудка (атония, гастроптоз), хроническом гепатите, началных формах цирроза печени, а также при некоторых психических заболеваниях (введение болших доз инсулина — т.н. гипогликемическая кома); иногда он исползуется как компонент «поляризующих» растворов, исползуемых для лечения острой сердечной недостаточности.

Инсулин является основным специфическим средством терапии сахарного диабета. Лечение сахарного диабета проводится по специално разработанным схемам с исползованием препаратов инсулина разной продолжителности действия. Выбор препарата зависит от тяжести и особенностей течения заболевания, общего состояния болного и от скорости наступления и продолжителности сахароснижающего действия препарата.

Все препараты инсулина применяются при условии обязателного соблюдения диетического режима с ограничением энергетической ценности пищи (от 1700 до 3000 ккал).

При определении дозы инсулина руководствуются уровнем гликемии натощак и в течение суток, а также уровнем глюкозурии в течение суток. Окончателный подбор дозы проводится под контролем снижения гипергликемии, глюкозурии, а также общего состояния болного.

Противопоказания. Инсулин противопоказан при заболеваниях и состояниях, протекающих с гипогликемией (например инсулинома), при острых заболеваниях печени, поджелудочной железы, почек, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, декомпенсированных пороках сердца, при острой коронарной недостаточности и некоторых других заболеваниях.

Применение при беременности. Основным медикаментозным методом лечения сахарного диабета во время беременности является инсулинотерапия, которая проводится под тщателным контролем. При сахарном диабете типа 1 продолжают лечение инсулином. При сахарном диабете типа 2 отменяют пероралные гипогликемические средства и проводят диетотерапию.

Гестационный сахарный диабет (диабет беременных) — это нарушение углеводного обмена, впервые возникшее во время беременности. Гестационный сахарный диабет сопровождается повышенным риском перинаталной смертности, частоты врожденных уродств, а также риском прогрессирования диабета через 5–10 лет после родов. Лечение гестационного сахарного диабета начинают с диетотерапии. При неэффективности диетотерапии применяют инсулин.

Для пациенток с ранее имевшимся или гестационным сахарным диабетом важно в течение всей беременности поддерживат адекватную регуляцию метаболических процессов. Потребност в инсулине может уменшатся в I триместре беременности и увеличиватся во II–III триместрах. Во время родов и непосредственно после них потребност в инсулине может резко снизится (возрастает риск развития гипогликемии). В этих условиях существенное значение имеет тщателный контрол содержания глюкозы в крови.

Инсулин не проникает через плацентарный барер. Однако материнские IgG-антитела к инсулину проходят через плаценту и, вероятно, могут вызыват гипергликемию у плода за счет нейтрализации секретируемого у него инсулина. С другой стороны, нежелателная диссоциация комплексов инсулин–антитело может привести к гиперинсулинемии и гипогликемии у плода или новорожденного. Показано, что переход с препаратов бычего/свиного инсулина на монокомпонентные препараты сопровождается снижением титра антител. В связи с этим при беременности рекомендуют исползоват толко препараты инсулина человека.

Аналоги инсулина (как и другие недавно разработанные средства) с осторожностю назначают при беременности, хотя достоверных данных о неблагоприятном воздействии нет. В соответствии с общепризнанными рекомендациями FDA (Food and Drug Administration), определяющими возможност применения ЛС при беременности, препараты инсулинов по действию на плод относятся к категории B (изучение репродукции на животных не выявило неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено), либо к категории C (изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциалная полза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдыват его исползование, несмотря на возможный риск). Так, инсулин лизпро относится к классу B, а инсулин аспарт и инсулин гларгин — к классу C.

Осложнения инсулинотерапии. Гипогликемия. Введение слишком высоких доз, а также недостаток поступления с пищей углеводов могут вызват нежелателное гипогликемическое состояние, может развится гипогликемическая кома с потерей сознания, судорогами и угнетением сердечной деятелности. Гипогликемия может также развится в связи с действием дополнителных факторов, которые увеличивают чувствителност к инсулину (например надпочечниковая недостаточност, гипопитуитаризм) или увеличивают захват глюкозы тканями (физическая нагрузка).

К ранним симптомам гипогликемии, которые в значителной степени связаны с активацией симпатической нервной системы (адренергическая симптоматика) относятся тахикардия, холодный пот, дрож, с активацией парасимпатической системы — силный голод, тошнота, а также ощущение покалывания в области губ и языка. При первых признаках гипогликемии необходимо проведение срочных мероприятий: болной должен выпит сладкий чай или съест несколко кусков сахара. При гипогликемической коме в вену вводят 40% раствор глюкозы в количестве 20–40 мл и более, пока болной не выйдет из коматозного состояния (обычно не более 100 мл). Снят гипогликемию можно также внутримышечным или подкожным введением глюкагона.

Увеличение массы тела при инсулинотерапии связано с устранением глюкозурии, увеличением реалной калорийности пищи, повышением аппетита и стимуляцией липогенеза под действием инсулина. При соблюдении принципов рационалного питания этого побочного эффекта можно избежат.

Применение современных высокоочищенных препаратов гормона (особенно генно-инженерных препаратов человеческого инсулина) относително редко приводит к развитию инсулинорезистентности и явлениям аллергии, однако такие случаи не исключены. Развитие острой аллергической реакции требует проведения немедленной десенсибилизирующей терапии и замены препарата. При развитии реакции на препараты бычего/свиного инсулина следует заменит их препаратами инсулина человека. Местные и системные реакции (зуд, локалная или системная сып, образование подкожных узелков в месте инъекции) связаны с недостаточной очисткой инсулина от примесей или с применением бычего или свиного инсулина, отличающихся по аминокислотной последователности от человеческого.

Самые частые аллергические реакции — кожные, опосредуемые IgE-антителами. Изредка наблюдаются системные аллергические реакции, а также инсулинорезистентност, опосредуемые IgG-антителами.

Нарушение зрения. Преходящие нарушения рефракции глаза возникают в самом начале инсулинотерапии и проходят самостоятелно через 2–3 недели.

Отеки. В первые недели терапии возникают также преходящие отеки ног в связи с задержкой жидкости в организме, т.н. инсулиновые отеки.

К местным реакциям относят липодистрофию в месте повторных инъекций (редкое осложнение). Выделяют липоатрофию (исчезновение отложений подкожного жира) и липогипертрофию (увеличение отложения подкожного жира). Эти два состояния имеют разную природу. Липоатрофия — иммунологическая реакция, обусловленная главным образом введением плохо очищенных препаратов инсулина животного происхождения, в настоящее время практически не встречается. Липогипертрофия развивается и при исползовании высокоочищенных препаратов человеческого инсулина и может возникат при нарушении техники введения (холодный препарат, попадание спирта под кожу), а также вследствие анаболического местного действия самого препарата. Липогипертрофия создает косметический дефект, что является проблемой для пациентов. Кроме того, из-за этого дефекта нарушается всасывание препарата. Для предупреждения развития липогипертрофии рекомендуется постоянно менят места инъекций в пределах одной области, оставляя расстояние между двумя проколами не менее 1 см.

Могут отмечатся такие местные реакции, как бол в месте введения.

Взаимодействие. Препараты инсулина можно комбинироват друг с другом.

Многие ЛС могут вызыват гипо- или гипергликемию, либо изменят реакцию болного сахарным диабетом на лечение. Следует учитыват взаимодействие, возможное при одновременном применении инсулина с другими лекарственными средствами. Алфа-адреноблокаторы и бета-адреномиметики увеличивают секрецию эндогенного инсулина и усиливают действие препарата. Гипогликемическое действие инсулина усиливают пероралные гипогликемические средства, салицилаты, ингибиторы МАО (включая фуразолидон, прокарбазин, селегилин), ингибиторы АПФ, бромокриптин, октреотид, сулфаниламиды, анаболические стероиды (особенно оксандролон, метандиенон) и андрогены (повышают чувствителност тканей к инсулину и увеличивают резистентност тканей к глюкагону, что и приводит к гипогликемии, особенно в случае инсулинорезистентности; может понадобится снижение дозы инсулина), аналоги соматостатина, гуанетидин, дизопирамид, клофибрат, кетоконазол, препараты лития, мебендазол, пентамидин, пиридоксин, пропоксифен, фенилбутазон, флуоксетин, теофиллин, фенфлурамин, препараты лития, препараты калция, тетрациклины. Хлорохин, хинидин, хинин снижают деградацию инсулина и могут повышат концентрацию инсулина в крови и увеличиват риск гипогликемии.

Ингибиторы карбоангидразы (особенно ацетазоламид), стимулируя панкреатические β-клетки, способствуют высвобождению инсулина и повышают чувствителност рецепторов и тканей к инсулину; хотя одновременное исползование этих ЛС с инсулином может повышат гипогликемическое действие, эффект может быт непредсказуемым.

Целый ряд ЛС вызывают гипергликемию у здоровых людей и усугубляют течение заболевания у болных сахарным диабетом. Гипогликемическое действие инсулина ослабляют: антиретровирусные ЛС, аспарагиназа, пероралные гормоналные контрацептивы, глюкокортикоиды, диуретики (тиазидные, этакриновая кислота), гепарин, антагонисты Н2-рецепторов, сулфинпиразон, трициклические антидепрессанты, добутамин, изониазид, калцитонин, ниацин, симпатомиметики, даназол, клонидин, БКК, диазоксид, морфин, фенитоин, соматотропин, тиреоидные гормоны, производные фенотиазина, никотин, этанол.

Глюкокортикоиды и эпинефрин оказывают на периферические ткани эффект, противоположный инсулину. Так, длителный прием системных глюкокортикоидов может вызыват гипергликемию, вплот до сахарного диабета (стероидный диабет), который может наблюдатся примерно у 14% пациентов, принимающих системные кортикостероиды в течение несколких недел или при длителном применении топических кортикостероидов. Некоторые ЛС ингибируют секрецию инсулина непосредственно (фенитоин, клонидин, дилтиазем) либо за счет уменшения запасов калия (диуретики). Тиреоидные гормоны ускоряют метаболизм инсулина.

Наиболее значимо и часто влияют на действие инсулина бета-адреноблокаторы, пероралные гипогликемические средства, глюкокортикоиды, этанол, салицилаты.

Этанол ингибирует глюконеогенез в печени. Этот эффект наблюдается у всех людей. В связи с этим следует имет в виду, что злоупотребление алкоголными напитками на фоне инсулинотерапии может привести к развитию тяжелого гипогликемического состояния. Неболшие количества алкоголя, принимаемого вместе с едой, обычно не вызывают проблем.

Бета-адреноблокаторы могут ингибироват секрецию инсулина, изменят метаболизм углеводов и увеличиват периферическую резистентност к действию инсулина, что приводит к гипергликемии. Однако они могут также ингибироват действие катехоламинов на глюконеогенез и гликогенолиз, что сопряжено с риском тяжелых гипогликемических реакций у болных сахарным диабетом. Более того, любой из бета-адреноблокаторов может маскироват адренергическую симптоматику, вызванную снижением уровня глюкозы в крови (в т.ч. тремор, сердцебиение), нарушая тем самым своевременное распознавание пациентом гипогликемии. Селективные бета1-адреноблокаторы (в т.ч. ацебутолол, атенолол, бетаксолол, бисопролол, метопролол) проявляют эти эффекты в меншей степени.

НПВС и салицилаты в высоких дозах ингибируют синтез простагландина Е (который ингибирует секрецию эндогенного инсулина) и усиливают таким образом базалную секрецию инсулина, повышают чувствителност β-клеток поджелудочной железы к глюкозе; гипогликемический эффект при одновременном применении может потребоват корректировки дозы НПВС или салицилатов и/или инсулина, особенно при длителном совместном исползовании.

В настоящее время выпускается значителное число инсулиновых препаратов, в т.ч. полученных из поджелудочных желез животных и синтезированных методами генной инженерии. Препаратами выбора для проведения инсулинотерапии являются генно-инженерные высокоочищенные человеческие инсулины, обладающие минималной антигенностю (иммуногенной активностю), а также аналоги человеческого инсулина.

Препараты инсулина выпускаются в стеклянных флаконах, герметически укупоренных резиновыми пробками с алюминиевой обкаткой, в специалных т.н. инсулиновых шприцах или шприц-ручках. При исползовании шприц-ручек препараты находятся в специалных флаконах-картриджах (пенфиллах).

Разрабатываются интраназалные формы инсулина и препараты инсулина для приема внутр. При комбинации инсулина с детергентом и введении в виде аэрозоля на слизистую оболочку носа эффективный уровен в плазме достигается так же быстро, как и при в/в болюсном введении. Препараты инсулина для интраназалного и пероралного применения находятся на стадии разработки или проходят клинические испытания.

Базисная и клиническая фармакология/ Под ред. Б.Г. Катцунга; пер. с англ. под ред. Э.Э. Звартау: в 2 т.- М.-СПб.: Бином-Невский диалект, 1998.- Т. 2.- С. 181-194.

Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Сахарный диабет: современные аспекты диагностики и лечения/ Доктор; под ред. Г.Л. Вышковского.-2005.- М.: РЛС-2005, 2004.- 960 с. (Серия Регистр лекарственных средств России РЛС).

Балаболкин М.И., Петунина Н.А., Телнова М.Э., Клебанова Е.М., Антонова К.В. Рол инсулиновой терапии в компенсации сахарного диабета// РМЖ.- 2007.- Т. 15.- №27 (308).- С. 2072-2077.

Виноградов В.М., Каткова Е.Б., Мухин Е.А. Фармакология с рецептурой/ Под ред. В.М. Виноградова.- 4-е изд, испр.- СПб.: СпецЛит, 2006.- С. 684-692.

Клиническая фармакология по Гудману и Гилману/ Под общ. ред. А.Г. Гилмана, ред. Дж. Хардман и Л. Лимберд. Пер. с англ.- М.: Практика, 2006.- С. 1286-1305.

Машковский М.Д. Лекарственные средства: в 2 т.- 14-е изд.- М.: Новая Волна, 2000.- Т. 2.- С. 13-17.

Михайлов И.Б. Настолная книга врача по клинической фармакологии: Руководство для врачей.- СПб.: Фолиант, 2001.- С. 562-570.

Рационалная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ: Рук. для практикующих врачей/ И.И. Дедов, Г.А. Мелниченко, Е.Н. Андреева, С.Д. Арапова и др.; под общ. ред. И.И. Дедова, Г.А. Мелниченко.- М.: Литтерра, 2006.- С. 30-39. (Рационалная фармакотерапия: Сер. руководство для практикующих врачей; Т. 12).

Регистр лекарственных средств России Пациент/ Под ред. Г.Л. Вышковского.- М.: РЛС-2006, 2005.- С. 68-72.

Сергеев П.В., Шимановский Н.Л., Петров В.И. Рецепторы физиологически активных веществ: Монография.- М.-Волгоград: Сем ветров, 1999.- С. 497-504.

Федералное руководство по исползованию лекарственных средств (формулярная система)/ Под ред. А.Г. Чучалина, Ю.Б. Белоусова, В.В. Яснецова.- Вып. VIII.- М.: ЭХО, 2007.- С. 354-363.

Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник.- 7-е изд., перераб. и доп.- М.: Гэотар-Медицина, 2003.- С. 433-438.

USP dispensing information. V. 1.- 23th ed.- Micromedex, Inc., USA, 2003.- Р. 1546-1569.

Как создают инсулин

Препараты инсулина отличаются друг от друга по степени очистки; источнику получения (бычий, свиной, человеческий); веществам, добавляемым к раствору инсулина (удлиняющим его действие, консервантам и т.д.); концентрации; рН; возможности смешивания инсулина короткого с инсулином продленного действия. Сам по себе инсулин — это гормон, вырабатывающийся бета-клетками поджелудочной железы. Он представляет собой двухцепочечный белок, состоящий из 51 аминокислоты. Годовая потребност в инсулине в мире составляет около 65 млрд единиц (1 единица = 42 мкг чистого вещества); производство инсулина требует высокотехнологичных способов промышленного изготовления.

В настоящее время по источнику получения различают свиной инсулин (он сейчас обладает высокой степеню очистки, эффективным сахароснижающим действием и практически не вызывает аллергических реакций) и препараты инсулина человека, которые по химической структуре полностю идентичны человеческому инсулину и производятся, как правило, биосинтетическим способом по генно-инженерной технологии. Современные технологии всех крупных фирм-производителей инсулина гарантируют, что их препараты отвечают самым высоким стандартам качества. Какие-либо значимые различия в сахароснижающем действии между человеческим и свиным монокомпонентным (т.е. с высокой степеню очистки) инсулином отсутствуют, в иммунологическом отношении они не велики, а по данным некоторых исследований, и вовсе минималны.

В растворе, содержащемся во флаконе с инсулином, присутствует не толко белок инсулин, но и различные добавки. Каждая из них выполняет определенную функцию: одни удлиняют действие инсулина, другие служат для дезинфекции, трети придают препарату буферные свойства и нейтралный рН, т.е. кислотно-щелочное равновесие.

Для удлинения действия препарата, т.е. для получения инсулина продленного действия, к обычному инсулину добавляют одно из двух веществ — либо протамин, либо цинк. В зависимости от этого все инсулины продленного действия подразделяются на протамин-инсулины (НПХ, протафан, хумулин Н, инсуман базал) и цинк-инсулины, в частности, инсулин-цинк-суспензии (ленте, моно-тард, хумулин-цинк). Протамин — белковое вещество, но аллергические реакции на него встречаются крайне редко. Нейтралный рН препарата обеспечивается добавлением фосфатного буфера. Фосфатсодержащий инсулин ни в коем случае нелзя смешиват с инсулин-цинк-суспензией (ИЦС), т.к. при этом в осадок выпадает фосфат цинка, непредсказуемым образом укорачивающий продолжителност действия цинк-инсулина.

По инициативе ВОЗ Всемирный ден борбы против сахарного диабета отмечается ежегодно с 1991 года в ден рождения Ф. Бантинга, канадского физиолога, открывшего (совместно с Дж. Дж. Маклеодом) гормон инсулин.

Дезинфицирующим действием обладают некоторые из веществ, которые и без того необходимо вносит в препарат по фармако-технологическим соображениям. Это фенол и крезол (оба вещества обладают специфическим запахом), а также метилпарабензоат (метилпарабен), который не имеет запаха. Присутствие того или иного консерванта и придает некоторым препаратам инсулина специфический запах. Все дезинфицирующие вещества в концентрациях, в которых они присутствуют в препаратах инсулина, не оказывают какого-либо отрицателного влияния. Протамин-инсулины чаще содержат крезол или фенол. В препараты ИЦС нелзя добавлят фенол, изменяющий физические свойства частиц инсулина, поэтому данные препараты содержат метилпарабен. Ионы цинка, содержащиеся в этих препаратах, также оказывают антимикробное действие. Несмотря на многократное введение иглы во флакон с инсулином, такая многоступенчатая антибактериалная защита предотвращает осложнения, которые могли бы возникнут из-за их бактериалного обсеменения. Благодаря наличию консерванта в растворе инсулина пациент может делат подкожные инъекции одним и тем же “одноразовым” инсулиновым шприцем неоднократно сроком до 5-7 дней (при условии, если шприцем ползуется один и тот же человек). Более того, наличие консерванта позволяет не протират кожу спиртом перед инъекцией — опят-таки если пациент делает инъекцию себе сам инсулиновым шприцем с тонкой иглой.

Первые препараты инсулина содержали лиш одну единицу инсулина в 1 мл раствора. Позже их концентрация была увеличена. Болшинство препаратов инсулина во флаконах, исползующихся в России, содержат 40 единиц инсулина в 1 мл. На флаконе при этом обычно стоит маркировка U-40 или 40 ед/мл. Инсулиновые шприцы, которыми мы ползуемся, предназначены именно для такого инсулина и градуированы именно для такой его концентрации: если набираем 0,5 мл инсулина — значит, мы набрали 20 единиц, если набрали 0,25 мл — это 10 единиц, и т.д. Каждая метка на инсулиновом шприце обозначает определенный объем, и мы знаем, что в таком-то объеме содержится определенное количество единиц. Следователно, градуировка шприцев на единицы инсулина ест не что иное, как градуировка по объему раствора, рассчитанная именно на инсулин U-40: 4 ед. инсулина соответствует 0,1 мл раствора, 6 ед. — 0,15 мл и т.д., вплот до 40 единиц, соответствующих 1 мл раствора (еще раз подчеркнем: при концентрации инсулина 40 ед/мл!).

Во многих странах применяется инсулин, содержащий 100 единиц в 1 мл (U-100). Для него существуют свои инсулиновые шприцы, которые внешне выглядят так же, как и шприцы для инсулина U-40, но градуированы по-другому, с учетом именно этой концентрации, которая, как легко подсчитат, в 2,5 раза выше стандартной (100 ед/мл : 40 ед/мл = 2,5). Что это означает для пациента? Доза инсулина, конечно, остается прежней, т.к. она отражает физиологическую потребност организма в конкретном количестве гормона. То ест если пациент ползовался инсулином U-40 и получал 40 единиц в сутки, ему нужно будет получат 40 единиц в сутки и при лечении инсулином U-100. Однако объем вводимого инсулина U-100 должен быт в 2,5 раза менше. Иными словами, если 40 единиц инсулина U-40 содержалис в 1 мл раствора, то 40 единиц инсулина U-100 будут содержатся всего в 0,4 мл раствора, т.е., объем (но не доза!) вводимого инсулина уменшится. Именно эта разница в объемах учтена в инсулиновых шприцах, специално предназначенных для инсулина U-100.

К сожалению, об этом не осведомлены многие врачи и особенно пациенты с сахарным диабетом. Первые проблемы появилис, когда част болных стала ползоватся инъекторами инсулина (шприц-ручками), в которых применяются специалные картриджи (пенфиллы) с инсулином U-100. Если шприц-ручка сломалас или закончилис специалные иглы для нее, некоторые пациенты набирают инсулин U-100 из пенфиллов обычными инсулиновыми шприцами, предназначенными для инсулина U-40. Если в такой шприц набрат инсулин с концентрацией 100 ед/мл до метки, например, “20 единиц” (а это в таком шприце соответствует 0,5 мл), то получится, что в набранном объеме (0,5 мл) содержится уже 100 ед/мл х 0,5 = 50 единиц инсулина! Таким образом, набирая инсулин U-100 в обычные инсулиновые шприцы и ориентируяс при этом на метки “единиц”, мы всякий раз будем набират дозу, которая в 2,5 раза превышает ту, что отмечена возле данного деления шприца. Если болной или врач вовремя не обратят внимание на эту ошибку, возможны случаи тяжелых гипогликемий из-за передозировки инсулина, что мы неоднократно и наблюдали на практике.

С другой стороны, иногда в нашу страну по каналам гуманитарной помощи попадали инсулиновые шприцы, предназначенные для инсулина U-100 и градуированные именно для него. По ошибке в эти шприцы можно набрат из флакона привычный нам инсулин U-40, и тогда доза инсулина в шприце окажется в 2,5 раза менше той, что указана возле соответствующего деления шприца. Как следствие этого можно ожидат “необъяснимого” повышения сахара крови — необъяснимого, впрочем, если не знат следующего правила: для каждой концентрации инсулина должен исползоватся соответствующий шприц!

Тщателно продуманный план, по которому осуществляли переход на инсулин U-100, например, в Швейцарии, может служит образцом. Однако он требует тесного взаимодействия и обучения всех участвующих сторон: болных, врачей (причем всех специалностей), медсестер (работающих в любых отделениях!), фармацевтов, промышленности и администрации. Целесообразност перехода толко на инсулин 100 ед/мл у нас в стране пока вызывает сомнения, посколку можно ожидат роста случаев описанных выше ошибок при наборе дозы.

Современная инсулинотерапия, особенно при сахарном диабете I типа, обычно предусматривает применение как инсулина короткого, так и продленного действия. Пациентам было бы удобнее, если бы препараты инсулина короткого и продленного действия можно было смешиват в одном шприце и вводит одновременно, делая не два прокола кожи, а один.

Часто практические врачи не знают, что предпосылкой для возможности смешивания разных препаратов инсулина служит наличие химической и галеновой (т.е. зависящей от состава) сочетаемости инсулина короткого и продленного действия. Особенно важно, чтобы при смешивании двух разновидностей препаратов не растягивалос и не пропадало быстрое начало активности инсулина короткого действия. Доказано, что инсулин короткого действия можно смешиват в одном шприце с протамин-инсулином, при этом быстрое начало действия короткого инсулина не тормозится, т.е. растворимый инсулин не связывается с протамином. При этом не имеет значения, какими фирмами произведены эти препараты. Так, например, можно смешиват актрапид с протафаном или актрапид с хумулином Н. Смеси этих инсулинов можно хранит. Что касается препаратов цинк-инсулина, то уже давно было известно, что кристаллическую инсулин-цинк-суспензию нелзя смешиват с инсулином короткого действия, посколку последний соединяется с избытком ионов цинка и превращается в инсулин продленного действия — по крайней мере, частично.

Некоторые пациенты предпочитают вначале ввести инсулин короткого действия, затем, оставив иглу под кожей и слегка изменив ее направление, через нее же вводят цинк-инсулин. Хотя научных исследований по этому способу проводилос мало, нелзя исключит, что в части случаев и при таком введении под кожей образуется смес инсулина короткого действия с цинк-инсулином, что нарушит всасывание первого компонента. Поэтому рекомендуется совершенно разделное введение инсулина короткого действия и цинк-инсулина (в виде двух отделных инъекций в участки кожи, отстоящие друг от друга не менее, чем на 1 см). Это менее удобно, чем применение протамин-инсулина в одном шприце с инсулином короткого действия, что позволяет вдвое уменшит число проколов кожи для инъекции.

Выпускаются и так называемые комбинированные инсулины — комбинации инсулина короткого действия с протамин-инсулинами в фиксированном процентном соотношении (препараты микстард, инсуман комб, актрафан и т.д.). Наиболее оправдывают себя смеси, содержащие 30% короткого и 70% протамин-инсулина или 25% короткого и 75% протамин-инсулина. Процентное соотношение различных компонентов всегда указано в инструкции к применению комбинированных препаратов инсулина. Однако такие препараты болше подходят для пациентов с достаточно постоянным режимом питания, двигателной активности и т.д. (например для пожилых болных сахарным диабетом II типа). Но комбинированные препараты неудобны для проведения современной “гибкой” инсулинотерапии, когда нужно (и можно!) часто изменят дозу инсулина короткого действия (в зависимости от количества углеводов в пище, физической активности и других факторов), а доза инсулина продленного действия (базалного) при этом меняется относително мало.

Сахарный диабет занимает трете место в мире после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. По различным источникам, в мире насчитывается от 120 до 180 млн болных диабетом, что составляет 2-3% от всего населения планеты. По прогнозам ученых, каждые 15 лет ожидается двукратное увеличение числа болных.

Собственно говоря, для эффективной инсулинотерапии требуется лиш один препарат инсулина короткого действия и один препарат инсулина продленного действия, которые можно было бы смешиват друг с другом, а также (в основном для пожилых болных) препарат инсулина комбинированного действия. Согласно современным рекомендациям, следует исползоват препараты инсулина, соответствующие следующим критериям: высокая степен очистки; нейтралный рН; возможност смешивания. Из группы продленных инсулинов желателно применят препараты с продолжителностю действия 12—18 часов, подходящие для двукратного введения в сутки.

Cтатя опубликована в журнале "Фармацевтический вестник".